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编号： （以上由市知识产权局填写） 河源市专利资助申报表 申报单位（个人）： 联 系 人： 联系电话/手机： 填表时间： 年 月 日 河源市知识产权局 编制 专利名称 申请 专利 号 申 请 日 提出实审日 授权公告日 申请 专利权 人 地 址 身份证号码 联系电话 所属辖区 □市直 □源城区 □东源县 □和平县 □龙川县 □紫金县 □连平县 □高新区 □江东新区 申请资助类别 国内专利： □发明专利申请费 □发明专利授权资助费 □实用新型专利授权资助费 □外观设计专利授权资助费 □申请小微企业首件发明专利授权申请费、代理费资助 国外专利： □PCT专利申请资助费 □国外发明专利授权资助费 国外专利授权国家 □美国 □日本 □欧盟 申请单位类型 □企业 □单位 □个人 □其他 申请企业规模 □大型企业 □中型企业 □小型企业 是否委托代理机构 □是 □否 是否河源本地代理机构 □是 □否 代理机构名称 申请资助金额 万 仟 佰 拾 元 （￥ 元） 开户银行 账　 号 已获资助情况 申报材料： □1.专利申请受理通知书、实审通知书复印件与国家知识产权局开具的缴纳费用收据复印件； □2.专利证书复印件； □3.PCT专利申请文件（中文）、国家知识产权局开具的PCT专利申请受理通知书、 PCT申请的国 际检索报告、缴纳费用单据复印件； □4.国外发明专利证书（中文版本），专利检索界面截图（中文版本，港澳专利除外），检索界面必需包含专利号、申请（专利权）人、授权日期、申请日期、专利名称等信息； □5.企事业单位营业执照或法人登记证复印件、个人身份证复印件或所在地居住证明； □6.企事业单位开户许可证复印件；个人银行（本市帐号）存折或银行卡复印件； □7.专利代理合同复印件； □8.其他证明材料； □9.上述申报材料，一式二份,附在申报书之后一起装订，原件备查。 　（备注：请将填写清晰、装订完善的申报书送知识产权管理部门初审） 申报单位盖章（个人签名）： 年 月 日 科室审核意见： 经审查，依据《河源市人民政府关于扎实推进知识产权战略推动创新驱动发展的实施意见》的规定， □同意资助 资助类别 资助金额 万 　 仟 　 佰 　 拾 　元（￥ 元） □不同意资助 经手人 签名 ： （盖章） 审核人 签名 ： 年 月 日 市知识产权局审批意见： 负责人 签名 ： （盖章） 年 月 日