第七章多器官功能障碍综合征分析.pptVIP

第七章 多器官功能障碍综合征 第一节 疾病概要 第二节 MODS病人的护理 第一节 疾病概要 定义：在严重感染、创伤、休克和大手术后两个或两个以上系统器官或脏器功能同时或序贯发生功能障碍的临床综合征。 受损器官：包括肺、肾、肝、胃肠、 心、脑、凝血及代谢功能等 MODS的病因 休克：长时间组织灌注不足、毒性因子或体液因子直接损伤 感染合并全身炎症反应：脓血症 严重创伤 心跳、呼吸骤停后：延迟心肺脑复苏 医源性因素：大量输血和输液、某些药物或诊治措施使用不当 合并脏器坏死或感染的急腹症 有慢性基础疾病，再遭受急性损害 患者如果原有某些疾病，在其基础上机体受到上述创伤，损害后更易发生MODS。 慢性器官病变：如冠心病、肝硬化、慢性肾病等； 免疫功能低下：糖尿病、用免疫抑制剂（皮质激素、抗癌药物等）、营养不良等。 感染与MODS的关系 75%与感染有关，创伤一周后出现MODS 亦可为继发性感染，后者50%细菌培养（+） 感染源：腹腔脓血症；肠道细菌移位；创伤部继发感染和胃内容入肺致肺感染 国内统计：消化道穿孔；重症胰腺炎；重症胆管炎；绞窄性肠梗阻。 创伤与MODS的关系 失血、低容量休克、低灌注致后期并发感染 无感染亦可发生MODS，特别是钝性创伤 肠菌移位为始动因素 MODS的诱发因素 与原发伤、手术、原发病、年龄、营养有关。 MODS的发生机制 早期创伤、休克、感染等致伤因素视为第一次打击，炎性细胞被激活处于 “激发状态”。 如果感染等构成第二次打击，激发炎性细胞超量释放细胞和体液介质使炎症反应放大。 甚至还可以导致“二级”、“三级”甚至更多级别的新的介质产生，形成“瀑布样反应” (级联反应)，出现组织细胞损伤和器官功能障碍。 MODS的二次打击学说 MODS的分类 速发型（原发性）：是指原发急症发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍。 此型发生往往由于原发急症严重。 发病24小时内因器官衰竭死亡者，一般归于复苏失败，不列入MODS。 迟发型（继发性）：是先发生一个重要系统或器官的功能障碍，常为心血管、肾、肺的功能障碍，经过一段近似稳定的维持时间，继而发生更多的器官系统功能障碍。 此型的形成往往由于继发感染持续存在、毒素或抗原的影响。 慢性疾病导致多器官功能低下而衰退（累积性、不可逆），也不列入MODS。 MODS的特点 ①原发致病因素是急性而继发受损器官可在远隔原发伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于MODS； ②致病因素与发生MODS必须间隔一定时间(＞24h)，常呈序贯性器官受累； ③机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆性，一旦发病机制阻断，及时救治器官功能可望恢复。MODS病死率可高达60%，四个以上器官受损几乎100%死亡。 MODS的发病特点 1.原发致病因素是急性的。 2.器官功能障碍的进行性和可逆性，一经治愈不留器官永久损害。 3.是一种综合征。 4.诊断的时间是发病或伤后24小时以上。 5.24小时以内发生多个器官衰竭或死亡者，为复苏失败。 6.慢性病终末期，虽也涉及多器官损伤，但不属于本综合征。 常见MODS 各系统器官的功能变化 各系统、器官的功能障碍，有的临床表现比较明显，如心血管、肺、脑、肾；有的要待病变进展到相当程度才有明显的临床表现，如肝、胃肠、血液凝固系统等。 肾的功能变化 肝的功能变化 胃肠道的功能变化 心脏的功能变化 免疫系统的变化 凝血系统的变化 MODS的病程 ①局限性炎症反应 ②有限的早期全身炎症反应 ③重度全身炎症反应或炎症反应失控 ④过度免疫抑制 ⑤免疫失衡 MODS的诊断依据 病因及诱发因素 全身炎症反应综合征(SIRS) 多器官功能障碍 SIRS标准(符合其中二项或二项以上) 体温＞38℃或＜36℃ 心率＞90次/分 呼吸＞20次/分或PaCO2＜4.3kPa(32mmHg) 血象:白细胞＞12×109/L或＜4×109/L，或不成熟白细胞＞10％ MODS的诊断注意事项 掌握MODS高危因素，如创伤、感染和中毒。 了解患者发病前的机体状态，有重要脏器慢性疾病或功能障碍者，易发生MODS。 肺、肾或中枢神经的症状常先出现。 早期作出定性诊断，可进行试验性治疗。 发现某一器官有衰竭，应有目的地检查其他器官的功能状态以达到预先控制和中断MODS连锁反应。 MODS的预后 影响因素 功能障碍的脏器数目 脑、凝血及肾功能恢复小 原发病或原发病因素祛除或控制得越早，脏器功能恢复可能性越大 最先出现肺功能障碍，轻为急性肺损伤，重为ARDS。 肾功能障碍多死亡，达79%。 受累器官数与死亡率：2个器官59％；3个器官75％，4个或4个以上100%死亡。 年龄:＞65岁以上死亡率可再增加20％。 MODS的治疗原则