经粪一口途径传播的病毒性肝炎个案调查表.docVIP

经粪一口途径传播的病毒性肝炎个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1. 一般情况 1.1患者姓名 1.2家长姓名 1.3性别 （1）男 （2）女 口 1.4年龄（岁） 1. 5患者职业 （1）干部 （2）工人 （3）农民 （4）学生 （5）教师 （6）个体户 （7）医护 （8）献血员 （9）其他口 1. 6单位： 1.7集体居住地址： 1.8家庭住址： 1. 9联系电话： 1.10联系人： 2. 发病倩况 2.1发病日期： 口口口口口口口口 2.2就诊日期： 口口口口口口口口 2.3住院日期： 口口口口口口口口 2.4就诊单位： 2.5临床表现 2.5.1纳差 （1）有 （2）无 口 2.5.2厌油 （1）有 （2）无 口 2.5.3恶心 （1）有 （2）无 口 2.5.4呕吐 （1）有 （2）无 口 2.5.5腹痛 （1）有 （2）无 口 2.5.6头痛 （1）有 （2）无 口 2.5.7巩膜黄染 （1）有 （2）无 口 2.5.8尿黄 （1）有 （2）无 口 2.5.9皮肤黄染 （1）有 （2）无 口 2.5.1口发热 （1）有 （2）无 口 2.5.11体温 ℃ 2.5.12其他症状 （1）有： （2）无 口 2.6诊断依据 2.6.1症状体征 （1）有 （2）无 口 2.6.2肝功能 （1）正常 （2）异常 （3）未做 口 2.7病毒感染标志 （1