阿片药物治疗癌痛现状调查表.docVIP

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2017-06-07 发布于重庆
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阿片药物治疗癌痛现状调查表.doc

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阿片药物治疗癌痛现状调查表

阿片药物治疗癌痛现状调查表１、患者资料姓名性别 □男 □女年龄联系电话疼痛持续时间天肿瘤诊断疼痛性质（可多选） □躯体痛 □内脏痛 □神经病理性痛疼痛部位（可多选） □面部/头部 □颈部 □肩部/胳膊/手部 □胸部/腹部 □背部/脊椎 □全身 □臀部/腿部/脚部 □其他：疼痛评分及强度 □0 □1 □2 □3 □4 □5 □6 □7 □8 □9 □10 □休息时 □活动时目前疼痛治疗情况 □未使用任何镇痛药 □传统NSAIDS □COX-2抑制剂 □弱阿片类 □即释强阿片类 □短效控缓释强阿片类 □长效控缓释强阿片类 □其他对睡眠的影响 □睡眠无影响 □睡眠受干扰 □无法入睡 2、阿片药物的治疗情况（* 0 口服 1 静脉 2 肌肉注射 3 皮下注射 4 其他）观察时间镇痛药物剂量疼痛评分（VAS）爆发痛预防副反应用药合并用药名称剂量给药途径* □无 □有　　次 □0 □1 □2 □3 □4 □0 □1 □2 □3 □4 □无 □有　　次 □0 □1 □2 □3 □4 □0 □1 □2 □3 □4 □无 □有　　次 □0 □1 □2 □3 □4 □0 □1 □2 □3 □4 □无 □有　　次 □0 □1 □2 □3 □4 □0 □1 □2 □3 □4 □无 □有　　次 □0 □1 □2 □3 □4 □0 □1 □2 □3 □4 □无 □有　　次 □0 □1 □2 □3 □4 □0 □1 □2 □3 □4 □无 □有　　次 □0 □1 □2 □3 □4 □0 □1 □2 □3 □4 □无 □有　　次 □0 □1 □2 □3 □4 □0 □1 □2 □3 □4 □无 □有　　次 □0 □1 □2 □3 □4 □0 □1 □2 □3 □4 参考文献: NCCN成人癌痛临床实践指南2008版 2、癌症治疗三阶梯止痛指导原则.第二版.2002 阿片药物治疗癌痛现状调查调查表编号：研究单位：省市医院医生姓名： 1