5、青少年科技实践活动申报书(样表).docVIP

注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。 请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。 第31届全国青少年科技创新大赛 青少年科技实践活动申报书 活动名称： 活动申报者（实施群体或小组）： 所在学校（全称）： 辅导教师： 辅导机构（全称）： （提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准） 活动所属学科: （请在确认的学科上划“√”） □物质科学（MS） □技术与设计（TD） □生命科学（LS） □行为与社会科学（SO） □地球与空间科学（ES） □其他（OT） 活动申报类别：（请在确认的类别上划“√”） □小学生活动 □初中生活动 □高中生活动 全国青少年科技创新大赛组织委员会制 A、申报者情况 活动申报者 实施群体或小组 参加学生年级范围 参加人数 所在学校 联系电话 通讯地址 邮政编码 辅导机构 按重要性排序 1、 2、 3、 主要指导教师 姓名 性别 出生年月 工作单位（挂靠单位） 职务/职称 电话/电子信箱 B、活动情况 活动开展时间 开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日 活 动 简 介 （限500字以内） C、申报者确认事宜 申 报 者 确 认 事 宜 我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。 我（们）确认所有申报资料属实。 我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理