何敏珍-气道管理探究.ppt

非机械通气时的湿化方法 气泡式湿化——临床上常用的湿化装置，氧气通过筛孔后形成小气泡，可增加氧气和水的接触面积，筛孔越多，接触面积越大，湿化效果越好。 优点：使用简单、费用低 缺点：温湿化效果差 气道管理 ICU何敏珍 主要内容 人工气道的概述 人工气道的分类 人工气道的固定 人工气道的气囊管理 人工气道的温湿化、雾化 人工气道的吸引 人工气道的撤离 概述 自然气道——具有发音、湿润、防止误吸、咳嗽以及维护气管的功能。 人工气道——是指将导管经鼻/口腔插入鼻咽/口咽部、气管内，或气管切开所建立的气体通道，是抢救及治疗危重病人的重要措施，是危重患者的生命通道。 自然气道 正常情况下，咽、喉、声带、气道及隆突通过生理反射（主要为迷走神经反射）对呼吸道发挥保护作用。依次存在咽反射（恶心和吞咽反射）、喉反射（声门关闭及会厌覆盖声门）、气管反射（异物或分泌物刺激气道引起咳嗽）及隆突反射（隆突受到刺激而引发的强烈咳嗽）。 人工气道 作用：保证气道通畅 防止误吸 便于清除呼吸道分泌物 进行机械通气 上呼吸道人工气道 口咽通气道 鼻咽通气道 下呼吸道人工气道 气管插管 -经口插管 -经鼻插管 气管切开 人工气道的分类 喉罩 气管插管 气切导管 人工气道 口咽通气道 鼻咽通气道 人工气道应用过程中存在的问题 1、套囊漏气 2、位置不正确 3、痰/血堵塞 4、湿化问题 5、气管食管瘘 6、呼吸机相关肺炎 7、鼻窦炎 8、口腔溃疡 9、气道出血 10、局部黏膜坏死 11、意外脱管 12、院内交叉感染 上呼吸道梗阻常见原因 舌后坠 异物梗塞 分泌物梗塞 喉痉挛 咽喉水肿 紧急状态下，气道如何处理？ 第一步：解除气道梗阻，保持呼吸道通畅 清除呼吸道及口咽部的分泌物和异物； 使病人头后仰，托起下颌； 怀疑颈椎损伤时不能变更头位； 开放气道的方法 仰面抬颌法 仰面抬颈法 托下颌法 开放气道的E-C手法 第二步：简易呼吸器经面罩加压给氧 面罩紧贴患者面部 潮气量10-15ml/Kg 送气时间不少于2秒 按压/通气比例=30:2 人工呼吸时暂停胸外按压 氧流量10L/min 男性：7-9mm 女性：6-8mm 导管尖端距离隆突 3-5cm （金标准） 经口插管：门齿（22 ± 2）cm 经鼻插管：鼻孔（ 27 ±2）cm 儿童(2 岁）：双唇( 12 + 年龄/2)cm 经口插管外露过长：适当剪掉 气管导管的大小及深度 胶布固定法 绳带固定法 弹力带固定法 支架固定法 胶布固定法 支架固定法 气管插管的固定 气管切开导管的固定 绳带固定法：准备两根寸带，一长一短，分别系于套管的两侧，将长的一根绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结，系带松紧度以容纳一个手指为宜。过松易致脱管甚至意外拔管，过紧容易导致患者不适，严重时压迫颈部动静脉，导致血液回流不畅。注意一定要打死结，以免自行松开，导致套管固定不牢脱出。 气囊的管理 气囊的位置：气管插管末端以上3cm 气囊的种类：低容量高压力气囊、高容量低压力气囊、等压气囊（自充式泡沫套囊） 作用:1.保证所有气体进入肺部 2.防止误吸 气囊的充气法：（1）最小漏气技术（MLT)——先把气囊注气至听不到气体漏出，然后以0.25-0.5ml/次进行气囊放气，直到有少量气体漏出为止。 优点：对气管黏膜压力最小； 缺点：可出现误吸，不能维持呼吸末正压，患者实际吸入潮气量减少。 （2）最小闭合容积法（MOV)——先把气囊注气至无气体漏出，然后以0.25-0.5ml/次进行气囊放气，听到漏气声后向气囊内注气0.25-0.5ml，无漏气即可。 优点：保证潮气量和PEEP，不易出现误吸； 缺点：气管黏膜要承受一定压力。 气囊的充气方法和压力监测 气囊的管理 专用气囊测压表——可精确监测气囊压力，方法可靠，操作简单 danger safe 气囊的管理 气囊压力过高—气管黏膜水肿、缺血、糜烂、溃疡 气囊压力过低—气道漏气，不能保证有效通气量，误吸风险增高 最适宜的气囊压力（CP)：25-30cmH20 气道温湿化 加温 加湿 过滤清洁 气道湿化不足的危害 纤毛运动减弱 增加排痰困难及缺氧 引起或加重炎症 降低肺的顺应性 降低病人舒适度 加大细菌定植的危险 气道温湿化不足的危害 生理状态的粘液纤毛转运系统(电镜下) 缺乏湿化的黏液纤毛运转系统 图A：良好的粘液运转。当给病人最佳湿度气体时，细菌和分泌物被粘液纤毛转