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护士本科毕业实习报告 护士本科毕业实习报告专业： 实习医院： 班级：姓名： 学 号： 成绩：_____护理临床实习报告病例名称：肾结石患者的护理一、 正文（一） 护理评估1、患者的一般情况：姓名：李 * * 民族：汉族性别：男 婚姻：已婚年龄：60 岁 文化程度：高中职业：退（离）休人员 入院时间：2015-07-23 09:362、健康史：现病史：患者20天前无明显诱因出现左侧腰部绞痛，向左下腹部放散，伴恶心呕吐，呕吐后症状无明显缓解，寒战发热，体温最高达38.7，有肉眼血尿，无血块，有尿频、尿急，无尿不尽。于当地医院就诊，诊断为肾结石，给予止痛抗感染（环丙沙星）治疗，症状缓解，为进一步诊治来我院就诊，门诊以左肾结石为诊断收入院。发病以来，精神状态可，饮食睡眠可，二便正常，体重无明显变化。既往史：否认高血压、心脏病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认糖尿病、脑血管疾病及精神疾病史，否认手术、外伤、输血史。过敏史：否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。3、身体状况：患者生于山西省，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟地区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，吸烟每日一包，40年烟龄，无饮酒史。身体状况良好。已婚，有两子，体健。 4实验室检查：无特殊异常指标。（二） 护理诊断/合作性问题：1、知识缺乏——与缺乏术前检查及准备的知识有关；病人主动询问术前准备和检查的内容。2、潜在并发症——出血 与手术创伤有关；肾连接管及尿袋内有新鲜血尿。3、疼痛——与手术创伤有关；病人表现痛苦面容，主诉后腰部疼痛。4、清理呼吸道低效——与痰液粘稠不易咳出有关；病人术后伤口疼痛不愿咳痰。5、睡眠形态紊乱——与术后疼痛有关。（三） 护理目标：1、3日内病人了解并能复述术前检查及准备的有关知识。2、护士在48小时内密切观察病人有无出血征象，如有发生立即通知医生，及时处理。3、病人在2小时内主诉疼痛那个症状缓解；48小时内未再应用止疼剂。 4、3日内病人可自主排痰。5、病人3日内主诉夜间可连续睡眠。（四）护理措施1、评估病人的知识水平和接受能力。告知病人术前所需要做的检查的目的、内容、时间及配合方法。想病人详细讲解各项术前准备的内容（皮试、配血、备皮）的意义。 告知病人手术和麻醉的方式和术后注意事项。告知病人术前12小时禁食，六小时禁水的目的。想病人讲解床上排便的主要性并指导促进其练习。加强与病人的沟通，做好心理护理，使病人保持情绪稳定，积极配合治疗。2、评估病人的生命体征及造瘘液、尿液的性质。每2小时巡视病房，密切观察病人生命体征及尿管尿液和造瘘管尿液的性质，同时告知病人如有不适及时告知医护人员。观察造瘘管周围皮肤有无皮下血肿。观察伤口敷料有无渗血。遵医嘱给予注射用凝血酶等止血药物。3、评估病人疼痛的性质、原因、部位及持续时间。耐心倾听病人的主诉，鼓励病人说出疼痛的部位和程度。耐心向病人说明疼痛的原因。遵医嘱给予止痛剂，并密切观察用药后的效果。4、评估病人咳痰费力的原因。想病人讲解咳痰的意义，教会病人二部咳痰法（深吸一口气，将痰液咳至咽部，然后再深吸气将痰液可出）。遵医嘱给予雾化吸入，每日三次。美2小时协助病人翻身拍背一次，拍背时按压伤口。遵医嘱给予祛痰药。保持病室适宜的温度18—20，适度50％—60％。5、评估病人夜间睡眠情况。创造良好的睡眠环境，控制陪住，保持病室内安静。各种医疗护理操作集中进行，动作轻柔。告知病人睡前不要喝咖啡、浓茶或饮料。告诉病人一些辅助或促进睡眠的方法，如热水泡脚。必要时遵医嘱给予镇静剂。（五）护理评价1、目标完全实现，病人了解并能复述术前检查及准备的有关知识。2、目标完全实现，病人生命体征平稳，无出血情况发生。3、目标完全实现，病人主诉腰部疼痛缓解，舒适感增加。4、目标完全实现，病人可自主将痰液咳出。5、目标完全实现，病人主诉夜间可连续睡眠6小时以上。（六）护理记录2015-7-23 患者李清泉，男，60岁，主因“左侧腰部断绞痛20天”，门诊以左肾结石收入院，于9:36步行进入病房。患者既往体健，无高血压，糖尿病，冠心病等。给予二级护理，吸烟史40年，无饮酒史。入院体温36.5，血压120/80mmHg,心率76次/分。2015-7-28 遵医嘱定于明日在全麻下行经皮肾镜取石，术前已常规准备、备皮、青霉素皮试阴性，向患者进行术前指导、术中配合及术后注意事项，患者表示理解，未诉其他不适。2015-7-29 患者今日8:45在全麻下行经皮肾镜碎石取石，手术进行顺利，术中出血少，术后全麻清醒后与10:00安返病房。各引流管通畅。2015-7-30 患者今日为术后第一日，遵医嘱给予二级护理，今晨体温36.8，可排尿袋尿管通畅，尿液呈黄色清亮，量约为500毫升。肾造瘘管引流通畅，量约为10