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上海市职工保障互助会 上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划 2010年4月版 投 保 单 （代保障单） 单位全称 参保编码 第 第 二 一 联 联 交 职 投 工 保 保 单 障 位 互 助 会 留 存 联系地址 邮 编 联 系 人 联系电话 单位性质 机关 □ 事业 □ 国有 □ 集体 □ 三资 □ 民营 □ 社团 □ 退休职工 总数 参保人数 每人缴费额 缴费总额 小写 缴费总金额 大写 1. 已参加“在职职工住院保障计划”并仍在保障期内的单位须在办理参保手续时带上该计划的投保单原件。 2. 如提前缴费办理本次续保手续，且要求起保日期相应提前，请注明：本单位要求起保日期为 年 月 日 注明的起保日期不能早于缴费日期，也不能晚于上期起保日期 。未写明起保日期要求的，则起保日期与上期相同。 3. 本投保单“参保人数”栏中所填人数均应为本单位退休职工，如有不符，本会不予给付保障金。 4. “镇保”、“个保”人员不能参保本计划，误参保者不予给付。 5. 在办理参保手续前请务必了解条款规定的各项具体内容。 重 要 告 知 参保单位盖章： 经办人： 年 月 日 起保日期： 年 月 日 审核员： 职工保障互助会盖章： 承保员： 年 月 日 说明：1、 保费必须单独开支票或划账，不能与参保本会其他保障计划的保费开同一张支票。 帐号：上海市职工保障互助会退休职工医保专户 316023-0000座机电话号码 上海银行人民广场支行。 2、 本投保单一式二联，第二联代“保障单”。 信息操作员： 本会地址：上海西藏中路120号二楼 市工人文化宫内 邮编：200001 咨询电话：座机电话号码 监督电话：座机电话号码 网址： 2－4 2008年2月 印刷7，000份 总17，000份 上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划 （2010年4月版） 为配合市政府《上海市城镇职工基本医疗保险办法》的实施，发扬工人阶级团结友爱互助互济的光荣传统，有效地帮助患病住院的退休职工减轻个人自负部分医疗费的经济负担，使他们能安心治疗早日康复。作为本市职工医疗保险制度改革的配套办法，特制订《上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划》（以下简称本计划）。 保障对象第一条 凡属于上海市城镇职工基本医疗保险保障范围的本市退休职工，均可按自愿的原则通过本人原单位的退管会组织，团体本计划。参保人数不少于本单位退休职工总数的%（以社保中心打印的《各基数和变更情况汇总表》中退休人数为准）。本单位退休职工总数少于10人（包括10人），必须100%参保。参保手续第二条 参保时应提供以下材料： 1最近一期社保中心打印的《各基数和变更情况汇总表》；2、填写完整并加盖公章的《投保单》； 3用EXCEL或FOXPRO格式制作的，参保人员名单的电脑盘 序号姓名、身份证号和份打印名册。为减少参保单位的工作量和提高参保的准确率，参保单位在满期续保时，可从本会网站上下载上期参保名单网址：，并在该名单上作本期参保名单的增减后制成电脑盘片； 4上年参保的《投保单》。 第条 参保单位在后，不能再为未参保的退休职工办理参保手续（新退休职工除外，但应提供能反映新退休职工名单的养老金核定表，并必须在办妥退休手续后个月内参保）。保障费第条 保障费缴纳标准: 每人实际缴纳1元保障费，其余由政府及有关部门补贴 未参加“ 在职职工住院补充医疗互助保障计划”的单位每人缴纳10元）。 第条 被保障人在保障期限内只能参保份。超出的份数视作无效。 保障期限第条 保障期限为年，首次参保于缴纳保障费并交齐符合要求的参保材料次日零时起到保障期满日的时止。期满后另办续保手续（见本计划第十条）。 保障责任第条 本计划的保障责任范围为在市医保局认定的医院进行以下四种情况的治疗： 1住院治疗； 2按住院标准结算医疗费用的急诊观察室留院观察治疗（以下简称急诊观察室留院观察治疗）； 3门诊大病（具体定义见附则，下同）治疗； 4家庭病床治疗。 第条 参保后执行30天免责期。免责期后属医保报销范围的医疗费用，基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）和地方附加医疗保险基金（以下简称附加基金）结算支付医疗费用之后，本会对个人自负部分的医疗费用（不包括本人起付标准之内的医疗费用，下同）分别按一定比例给付补充医疗保障金。 第条 住院、急诊观察室留院观察、家庭病床治疗补充医疗保障金的给付标准： 1统筹基金支付范围之内 起付标准以上至最高支付限额以下）属于个人自负部分的医疗费用，本会按该费用的60%给付补充医疗保障金。 2统筹基金最高支付限额以上附加基金支付范围之内属于个人自负部分的医疗费用，