山西省建筑安全标准化工地申报表.docVIP

编号： 山西省建筑安全标准化工地 申报表 申报单位： （章） 申报日期： 年 月 日 项目名称： 山西省建设工程安全监督管理总站制 填 表 说 明 一、申报单位从山西建设信息网（） 下载申报表。 二、纸质报表须使用计算机打印填报，要求认真填写、准确无误。 三、山西省建设工程安全监督管理总站对申报表统一编号，该表一式一份，经各级监督管理机构审批后，省站留存。 四、此表是建筑安全标准化工地评审的必备条件。 五、此表由申报单位填报，所有内容要如实填写，按监督管理权限逐级上报至山西省建设工程安全监督管理总站。 申报单位 联系人 联系电话 项目名称 项目地址 施工许可证号 安全监督备案登记号 承包类型 合同造价 建筑面积 结构类型 建筑高度 建筑层数 开工日期 完工日期 建设单位 项目负责人 联系电话 监理单位 项目总监 联系电话 设计单位 项目负责人 联系电话 勘察单位 项目负责人 联系电话 施工总承包企业 单位名称 法人代表 联系电话 安全生产许可证号 项目经理 项目技术负责人 企业资质证号/等级 项目安全员 项目资料员 企业近三年受行政主管部门 安全奖励情况 序号 年份 获奖名称 项目名称 获奖时间 发证机关 1、 2、 3、 施工形象进度计划安排 1、基础±0.00 完成日期： 年 月 日 2、工程主体 完成日期： 年 月 日 3、外墙装修 完成日期： 年 月 日 项目主要管理人员及专职安全人员简况（可附表） 姓名姓名 资质证号/等级 项目经理 联系人 联系电话 项目技术负责人 专职安全员 发包单位 劳务承包单位 单位名称 安全生产许可证号 资质证号/等级 项目经理 联系人 联系电话 项目技术负责人 专职安全员 发包单位 分包单位一 单位名称 法人代表 联系电话 安全生产许可证号 资质证号/等级 分包内容 项目经理 项目技术负责人 项目安全员 分包单位二 单位名称 法人代表 联系电话 安全生产许可证号 资质证号/等级 分包内容 项目经理 项目技术负责人 项目安全员 申 报 单 位 意 见 项目部申报意见： 项目经理签名： 施工项目部（盖章） 年 月 日 公司审核意见： （盖章） 年 月 日 县（市、区）建筑安全监督机构意见： （章） 年 月 日 市（地）建筑安全监督机构意见： （章） 年 月 日 省安监总站意见： （章） 年 月 日 6