急诊科病例讨论精编.pptVIP

急性肝、肾功能衰竭 一元论还是多元论？ 原始病历 疾病资料采集并初步分析分类 病史 男性、70岁——老年男性 咳喘45年，加重15天——慢支→COPD →肺心病? 高血压病史10年，最高180/110mmHg，入院查体160/80mmHg——高血压，无急性升高 “冠心病 心绞痛”5年——不确定，近期无发作 体征 四大生命体征： T 36℃——无发热，无明显感染？ P 106次/分——脉率快：心衰、缺氧、 休克、快速心律失常 R 20次/分——正常稍快 BP 160/80mmHg——和平时比，不算高。 系统体征 神经系统无异常——轻松pass一大块，也不存在肺性脑病 呼吸系统： T一直正常——奇怪 唇不绀？——奇怪 咽充血？——奇怪，最近有上呼吸道感 染史吗？没记载，再去问病史！ 桶状胸 叩过清音 肺肝浊音界下移 COPD ，但肺感染不确定 两肺干鸣音 无湿罗音 呼吸系统初步印象： COPD，但不重，有肺心病右心衰吗？（无紫绀、无水肿、右心 室不大、肝脾不大、肝颈静脉回流征（最早出现）未提及。 心血管系统 血压160/80mmHg 唇不绀 心率106次/分？ 心音低 心界、瓣膜杂音？ 呼吸困难？不能平卧？ 肺底无湿罗音 肝不大，肝颈静脉回流征？ 双下肢无水肿 就心率快一条，考虑心衰？——很不情愿 腹部： 肝脾不大 无腹膜炎体征 肾区无叩痛 消化泌尿系统 似无严重问题 小便正常？ 大便正常？ 少尿、黑便肯定无 四肢： 明确无水肿 静脉曲张皮肤色素沉着？ 肛门： 肛周脓肿 似乎无 辅助检查 肝功能严重异常——但ALP正常 肾功能严重异常——但蛋白比值正常 心功能正常 电解质正常 胆碱酯酶正常——除外有机磷、氨基甲酸脂中毒 血糖8.2mmol/L——不一定空腹，需复查； 尿酮体未描述？ CO2CP 17.2mmol/L——稍酸 血常规中性偏高：血红蛋白、血小板正常？ 凝血四项正常——除外 DIC ☆胸片：支气管炎 ——无具体描述，意义不大 心影大——怎么大？形状？——心衰？ 胸片有无胸水？——CT后发生的？ ☆心电图：房扑106次 2:1下传 什么叫ST-T改变？极不负责任的描述！ ——心衰？ ☆彩色多普勒：左室大 二尖瓣反流 ——左心衰？可查NT-proBNP 射血分数低？ 三尖瓣反流（持久） ——右心衰？ 心包积液（严重、持久） 肝胆胰脾肾无明显异常？——无原始慢性肝肾疾病 胃？肿瘤？查胃镜， 但并无消瘦、贫血、低蛋白电解质紊乱等恶病质表现。 ★★ 肺部CT：肺水肿支持左心衰 心影大 心包积液 ——右心衰很重，时间很长