开颅术后皮下积液1例答案.pptVIP

开颅术后皮下积液1例 浙江大学医学院 附属邵逸夫医院神经外科 李新伟 病史资料 患者，女性，71岁 发现意识不清2小时， 就诊于当地医院。 查体:深昏迷，GCS 1+1+3，左侧肢体肌力0-1级。 当地医院头颅CT提示：右侧额颞叶脑内血肿。 当地医院头颅CT提示：右侧额颞叶脑内血肿，当地急诊行开颅血肿清除+去骨瓣减压术。术中人工脑膜减张修补硬脑膜。 术后复查头颅CT提示术区血肿，再次行开颅血肿清除术。 术后第10天转来我院，来我院时查体：昏迷状态，双侧瞳孔对光反射迟钝，GCS:1+T+3，气管切开，头部敷料干洁，?右侧去骨瓣区波动感明显，皮瓣压力尚可，四肢肌力不配合，双下肢无水肿，左侧巴氏征阳性。???? 入院诊断 右侧额颞顶血肿 自发性？外伤性？? 右额颞血肿清除+去骨瓣减压术?后 右侧额颞顶皮下积液 脑脊液瘘？气管切开术后? 高血压病（1级，极高危组） 入我院后第三天，行腰大池置管引流术 术后第3天 术后第8天 术后第10天 入院后16天行开颅探查+硬脑膜瘘修补+颅骨修补术。术中见皮瓣与脑膜间存在较大腔隙，人工脑膜贴附予硬脑膜上，可见多处漏口存在。 颅骨修补术后患者意识有改善，GCS1+T+5，术后2周出现意识水平下降，GCS1+T+3，颅脑CT复查：侧脑室较前扩大，脑积水考虑。予以行侧脑室腹腔分流术。 侧脑室腹腔分流术后10天,患者昏迷状态，病情基本平稳。转武警医院进一步康复治疗。 术后4月神志清，GCS4+T+6，左侧肢体偏瘫 讨论 1.皮下积液的原因 2.皮下积液（脑脊液内瘘）的处理 3. 人工脑膜的使用 皮下积液 开颅术后保守治疗1 周未愈的脑脊液漏,临床上称之为难治性脑脊液漏。 该类头皮下积液是脑脊液漏的一种形式。系开颅术后脑脊液通过切口漏至皮下，使颅腔内外直接或间接沟通，是神经外科常见并发症之一。[1] 处置不当，也会给患者的身心健康和经济带来严重的影响，一旦感染，还可能危及患者生命。 [1] FRIEDMAN JA ,EBERSOLD MJ ,QUAST LM. Post-traumatic cerebrospinal fluid leakage[J ] . World J Surg ,2003 ,25 (8) :1062-1066 1.皮下积液的原因 组织损伤大小、止血彻底程度,过度的电凝烧灼. 切口缝合有无死腔残留、积血积液以及缝合材料 多次手术 异物植入（人工脑膜） 放置硬脑膜外引流或皮下引流的时间和通畅与否。 颅内压高低、激素使用等 脑脊液内瘘 本病例皮下积液可能原因分析 (1)多次手术。 (2)存在脑积水或者脑脊液循环障碍，持续腰大池引流只能暂时为脑脊液找到一条“出路”，未能根本解决“来源”和“出路”问题，故造成顽固性头皮下积液。 (3) 神经补片修补，其生物相容性差，缝合、固定时易出现针眼漏液。 (4)硬脑膜缝合不严密。 2.皮下积液的处理 大部分皮下积液能自行吸收（频谱仪照射等理疗[1，2]，控制颅内压等） 反复的积液穿刺+加压包扎（判断、治疗） 持续皮下积液引流（负压？正常压力？） 腰大池置管脑脊液外引流 [3]，或者侧脑室引流 皮下注射生物蛋白胶,自体血注射等 手术修补 [1] 韩玉芹，雍德卿，紫外线照射治疗颅脑术后头皮下积液49例。《中华理疗杂志》 1998年06期 [2]刘凤云 ?李建亭 ?张小鹏,超短波治疗开颅术后头皮下积液75例，《中华理疗杂志》 2000年04期 [3] 张广平，术后头皮下积液42例临床分析《中华现代外科学杂志》2005年第2卷第13期 手术修补体会以及文献复习 (1)硬膜修补尽量使用肌瓣、肌筋膜，最好不用神经补片。 (2) 修补颅骨,建议尽量使用钛网修补颅骨，其生物兼容性好，且有网孔可使硬脑膜与头皮发生粘连。 (3)术中保护头皮，切口少用电刀或电凝，防止头皮不愈合。 (4)术后早期负压吸引以及加压包扎，消灭死腔。 3.人工脑膜的使用 筋膜修补的好处 掌握适应症 使用方法，可吸收线的使用？ 关注人工脑膜随之而来的烦恼： 积液、感染、不愈合等 谢 谢 ！