健康评估第一章绪论说课.pptVIP

健康评估 护理系教研室 健康评估 病例： “患者女性，22岁，因反复咽痛4个月，胃寒，高热2天入院，最高体温可达39.8oC。急诊以“发热待诊”收入院。入院T39.2oC，P124次/分，R24次/分，BP90/70mmHg。患者发育正常,营养良好,意识清晰,面色潮红,全身浅表淋巴结未触及,咽红,两肺未闻及啰音,心脏未闻及病理性杂音,患者自患病以来焦虑不安,睡眠差,希望了解病情,得到治疗.” 绪论 医生: 绪论 护理？？ 护理是诊断和处理人们对现在或潜在的健康问题的反应 诊断学： 问诊检查 ? 医疗诊断 ? 下医嘱 症状体征 上感 抗生素、降温药 健康评估： 护理评估 ? 护理诊断 ? 护理措施 发热 体温过高 降温 焦虑 焦虑 心理护理 大夫通过问诊和检查得出的是临床医疗诊断是疾病本身的诊断 而护理是对一个患者患了病之后病人身体、心理、社会适应的反应的评估作出的诊断 绪论 病历中我们看到对于疾病的反应，发热进行评估以后作出的护理诊断而后采取的护理措施，这里有一个严格的护理程序在里头，就是护理的五大程序 护理程序： 护理评估?护理诊断?制定计划? 实施计划?评价效果 绪论 定义 什么是健康评估？ 是论述评估个体、家庭或者社区的现存或潜在健康问题的基本理论、基本技能和基本思维方法的一门学科。它是通过被评估对象对健康问题或生命过程的反映来认识健康问题内在属性的一个程序，是基础护理学与临床护理学的桥梁课程，是临床各科护理学的基础。 评估的目的在于通过系统地收集健康资料并进行分析归纳，提出正确的护理诊断，以及为制定护理措施提供依据 绪论 一、健康评估的重要性 1.首要环节 2.桥梁课程 它是护理基础课、必修科、桥梁课、工具课及实践课。 绪论 二、健康评估的主要内容 （一）健康评估方法 （二）健康评估内容 （三）资料分析与护理诊断 （四）护理病历书写 （一）健康评估方法 最基础且常用的方法: 交谈 身体评估：基本方法（五诊） 视诊 （inspection） 触诊 （palpation） 叩诊 （percussion） 听诊 （auscultation） 嗅诊 （smelling） （二）健康评估内容 健康史评估 常见症状评估 身体评估 心理、社会评估 心电图 影像检查 实验室检查 1.健康史评估 包括一般资料、主诉、目前健康史、成长发展史及家族健康史以及11种健康型态模式和身体、心理、社会模式 2.常见症状评估－症状 3.身体评估－体征 身体评估包括一般形态、头颈部、胸腹部、生殖器、肛门及直肠、脊柱、四肢、神经系统评估的内容、基本方法及异常体征的临床意义 4.心理、社会评估 心理评估 社会评估 5.辅助检查（assistant examination） 辅助检查是指利用包括心电图、影象学检查、功能检查，以及各种诊断操作技术等，以获取机体的结构与功能变化的客观依据，为疾病的诊断提供帮助。 随着医学科学的不断发展，临床上各种高新技术的检查方法日新月异，层出不穷。 6.实验室检查（laboratory examination） 是通过物理、化学和生物学等实验方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞和组织标本等进行检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料。 诊断性检查 器械检查 心电图检查是诊断心血管疾病的重要方法，也是监测为重病人、观察和判断病情变化常用手段 包括心电图的基本知识、正常心电图、常见异常心电图的特点及临床意义、心电图检查的操作与临床应用、心电监护等 护理病历书写 护理病历书写是将收集到的健康资料进行分析、归纳、整理，并以文件的形式记录下来。护理病历是医疗护理文件的重要组成部分。 护理文书的组成 体温单 医嘱单 护理记录单（含病重病危护理） 护理评估单 手术清点记录 血糖监测单 血液透析治疗记录单 推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者跌倒坠床危险因素评估单等，医疗机构酌情归档 （一）? 体温单 体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院、手术、分娩后天数；入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、页码等。分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 填写说明如下： 1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 2、楣栏项目包括：姓名、科别、床号、入院日期、