护理文书书写课件2精要.ppt

护理文书的 书写与管理 一、护理文件的管理及书写要求 护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单【入院病人评估单、危重症病人护理记录单、围手术期护理记录单、手术病人护理记录单、待产记录单、产程图、分娩记录、新生儿出生记录】、病区交班报告、健康教育记录单等。护士在护理文件记录和保管中，不仅要认真负责，而且还必须遵守专业技术规范的要求。 1、记录的意义 沟通信息 为诊疗及护理计划制定提供理论依据 提供质量评价依据 提供教学与科研资料 提供法律依据 2、记录要求 真实 客观 准确 及时 完整 （一）体温单 1、 用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写以下眉栏项目：科别、床号、姓名、年龄、诊断、住院号、日期、住院天数。病人房床号有改变时用蓝墨水笔标记现住房床号。 2 、日期栏：住院日期首页第一日及跨年度第一日应填写年、月、日。 （如：2011、 1、30）其余只填日。 如在其中遇到新的月份，应填写月、日。 （如：2、1）；其余只填日。 3 、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。 4、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。如：1/8,红色笔填写 5、体温符号：口温以蓝“●”表示 ，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 6、 体温不升时，在35℃以下相应的时间格内以黑蓝墨水笔填写“不升”二字，下次体温不与前次体温相连。 7、每四小时记录的体温： 新入院前三日 手术后三日 发热病人≥37.5℃以上 病危及病重的患者 8、8AM、4PM记录的体温（除上述以外） 9、发热（≥38.5）的体温行物理降温30分钟后体温以红“○” 表示，以红色虚线与降温前的体温相连。 如4小时内不是体温单上时间测得的最高值时，应记录在护理记录单上，并报告医生进行处理，还须评估、记录结果。 10、 脉搏的绘制以红“●”为标志，每小格为0.4次/分，相邻两次脉搏以红线相连。如脉搏与体温相遇，则在体温之外划以红圈；心律和脉搏不一致时，心率画红圈“○”表示，脉搏画红点“●”表示，并分别连线至一致后再画红点，两连线的空白区以红铅笔划直线填满。 11 、 呼吸曲线的绘制以黑铅笔“●”为标志，相邻两次呼吸以黑铅笔画线相连；使用呼吸机的患者，呼吸应用黑铅笔“?”表示，画在34℃线下。（与前次呼吸不相连） 12、体温单下方各栏均应用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写。 13、药物过敏栏：（蓝笔） 若两种以上药物过敏应记录“多种药物”。 特殊项目栏包括：血压、身高、体重、大小便、出入水量、过敏史等需要观察和记录的内容。 1、 血压：记录频次：新入院患者当日应测量并记录血压，入院后根据患者病情及医嘱测量并记录。 记录方式及单位：收缩压/舒张压 单位: mmHg 2、出入水量： 记录频次：应当将前一日24小时总出入量记录在相应的日期栏内，每隔24小时填写一次。单位为毫升（ml）由夜班护士填写。 3、大便： 记录频次：应当将前一日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写一次。 特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例: 1/E表示灌肠后大便一次，0/E表示灌肠后无排便，1 1/E 表示自行排便一次灌肠后又排便一次；※表示大便失禁，☆表示人工肛门。 4、体重： 记录频次：新入院患者当日应测量体重并记录，入院后根据病情及医嘱记录，如因病情较重或特殊原因不能测量者在体重栏内填上“卧床”。 5、 身高：记录频次：新入院患者当日应测量身高并 记录。 6、过敏史：应用蓝黑墨水笔填写在体温单底栏相应格内。 ▲体温单绘制时常出现的问题： 1 、眉栏缺项、填写错误、诊断填写不规范。 2 、描记栏：数值与原始记录不一致、连线错误、有涂改。 3 、心脉不一，体温绘制不体现。 4 、底栏：缺项、填写错误，不规范。 5、发热病人加测体温次数不符合要求。 6、? 入院时间与护理评估单入院时间不一致，与医生首志入院时间不一致，患者请假外出未记录，体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致；虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、手术、分娩、转入转出、死亡时间；死亡时间与医生的不一致；未记录血压、体重；物理降温后无记录显示；同一时间三测单