省电大助学金申请用表.doc

附件2： 浙江广播电视大学助学金申请表 填表日期： 年 月 日 个人情况 学 号 姓 名 性 别 身份证号 教学点 民 族 专业名称 学生类别 □开放教育 □成人脱产 年 级 20 级 联系电话 有无重修或补考记录 学 制 年 家庭情况 家庭地址 家庭邮编 家庭电话 生源类别 □城市　□城镇　□农村 村委会或居委会电话 家庭经济主要来源 □务农 □务工 □半工半农 □个体经营 □下岗待业 □其它 称谓 姓名 年龄 工作单位（或住址）和职业 年收入 父亲 母亲 家庭类型(√) □健全 □离异 □单亲 □孤儿 □重病 □残疾 □军烈属 家庭总人口 人 家庭 年收入 元 人均 年收入 元 家庭 经济 困难 状况 已经享受的无偿资助： 班主任签字： 年 月 日 诚信承诺： 作为一名新时代的大学生，作为一位诚实守信的公民，为保证国家对家庭经济困难学生资助资源的合理、有效使用，我自愿向学校郑重承诺：我所陈述的家庭经济困难状况属实，所提供的相关材料真实可信，并同意接受学校、老师和同学的监督、核实。若所陈述内容及提供材料虚假，一经核实，将自动放弃在校期间的各种评优、获奖和资助机会，并同意学校追回以前在校获得的各类资助的款额且承担相应的责任。 本人签名： 年 月 日 班级民主评议： 班主任签字： 年 月 日 教学点初审意见： 负责人签名： （公章） 年 月 日 省电大终审意见： 浙江广播电视大学（公章） 年 月 日 《浙江广播电视大学助学金申请表》填写说明 1．《》（以下简称《表》）是我校为了及时了解学生的家庭实际情况而印制的，是学生校内外的基本材料，专门用于我校开展帮困助学工作，不涉及其他事项。父母一方或双方亡故的，须注明亡故原因、赔偿金及抚恤金等情况家庭成员中有伤残人员的，必须出具伤残人员的伤残证复印件家庭成员中有重病患者的，必须出具病例卡复印件浙江广播电视大学助学金候选人汇总表 序号 学 号 姓 名 性别 民族 出生年月 所在教学点 入学时间 专 业 学生类别 有无重修或补考 1 开放（ ）脱产（ ） 2 开放（ ）脱产（ ） 3 开放（ ）脱产（ ） 4 开放（ ）脱产（ ） 5 开放（ ）脱产（ ） 6 开放（ ）脱产（ ） 7 开放（ ）脱产（ ） 8 开放（ ）脱产（ ） 9 开放（ ）脱产（ ） 10 开放（ ）脱产（ ） 市级电大（直属教学点）助学金工作责任部门： 部门负责人： 联系人： 联系电话： 手机： 日期： 年 月 日（公章）