第7讲：心律失常(内科学8版)导论.ppt

第七讲：心律失常（7版内科学第三章） 贺桂彬 学习特点和要求 特点： 是循环系统乃至内科学的重点、难点 量大、范围广、图多 要求： 复习诊断，看图学习 复习心脏电生理，弄懂机制 抓住重点，看懂难点 讲解： 调整顺序、突出重点、穿插图例、思考题 心电学发展史 心律失常 指心脏激动的起源、频率、节律、起源部位、激动的次序以及激动的传导等任一过程的异常。 内 容 第一节、心律失常概述 第二节、窦性心律失常 第三节、房性心律失常 第四节、结性心律失常 第五节、室性心律失常 第六节、各种传导阻滞 第一节、心律失常概述 传导系统的解剖与电生理 心律失常发生机制 心律失常的分类 心律失常的诊断 心律失常的治疗 1、心脏的传导系统解剖（右面观） 心脏的传导系统解剖（左面观） 窦房结(SN) 位置和大小 细胞组成 内含丰富的神经纤维 窦房结动脉（SNA）60%来自RCA；40%来自LCX 是心脏的最高起搏点，发出正常冲动 房室结（AVN） 房室间唯一正常的通路 呈网状结构，有双路传导的作用 是潜在的次级起搏点 减慢传导，保证心房、心室顺序收缩 血供通常来源于右冠 房室纤维环（舒张期） 房室束（希氏束） 是房室结的延续 很短，很快分出左束支 本身则向下延伸成为右束支 束支和普氏纤维、激动的传导 左束支宽大室间隔左室面---最早的激动部位 左束支分成：左前分支；左后分支 右束支较细 普肯野纤维是各分支的延续，将激动最终传导到心室肌 2、心肌细胞的电生理特性 自律性细胞的电生理特性 自律性： 窦房结 → 房室结 → 希-普纤维以下 （60~100bpm） (40~60bpm） (20~40bpm） 传导性：传导速度（m/s） 心房肌→结间束→房室结→希-普纤维→心室肌 0.4 1.0 0.02 4.0 1.0 激动的传导与心电图的形成-动画 心电图各波段的测量 简单目测心率 2、心律失常的发生机制 冲动形成异常 自律性增高：原有↑，无→有。心肌缺血、药物、电解质紊乱、交感神经系统过度兴奋 触发活动（后除极） 冲动传导异常： 折返：最常见机制，基本条件是传导异常 传导阻滞：生理性、病理性 触发活动（后除极） 触发活动： 指局部出现儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血再灌注、低血钾、高血钙及洋地黄中毒时，心房、心室与希氏束—浦肯野组织在动作电位后产生除极活动（后除极）。 折返形成的条件 常见折返示意图 3、心律失常的分类 按发生原理分成 冲动的起源异常 窦性：过速、过缓、不齐、窦停等 异位： 主动：早搏、心动过速、扑动、颤动 被动：逸搏、逸搏心律 冲动的传导异常 生理性：干扰和房室分离 病理性：各种传导阻滞 途径异常：预激综合征 按发作时心率快慢分类 快速性心律失常 早搏 (房性、室性、交界性) 心动过速（室上性、室性） 扑动 （房扑、室扑） 颤动 （房颤、室颤） 预激综合症 缓慢性心律失常 窦性心动过缓，病态窦房结综合征 传导阻滞（窦房、房内、房室、室内） 4、心律失常的诊断 病史： 判定大致类型，诱发因素，严重程度 体征： 心率、心律、心音、大炮音、 心电图： ECG、Holter、经食道ECG、运动后 心内电生理检查 窦房结功能测定 希氏束电图 心脏电生理检查的适应症 窦房结功能 窦房结恢复时间(SNRT) 窦房结传导时间(SACT) 房室和室内传导阻滞 各部位的不应期和传导时间 心动过速 诱发和鉴别室上性与室性 不明原因的晕厥 发现有无各种心动过速和传导阻滞 心脏电生理检查 经皮外周动静脉插管 心内电生理检查 5、心律失常的治疗 1. 病因治疗 2. 药物治疗 3. 机械刺激 4. 心脏起搏 5. 直流电复律 6. 经导管射频消融术 7. 手术治疗 2. 药物治疗 基础心脏病、病因、诱因的治疗 正确选用抗心律失常的药物 要注意掌握药物的适应症和禁忌症 注意药物的不良反应 药物的致心律失常作用 注意药物之间的合用 抗心律失常药物的分类 抗快速心律失常药物(Vaughan Williams) 抗缓慢心律失常药物 药物的致心律失常作用 概念：抗心律失常药物治疗导致新的心律失常或使原有的心律失常加重，称为药物的致心律失常作用。发生率5~10%。 机制： 复极延长 早期后除极 减慢心室内传导 易化折返 常见心律失常：持续性室速、长QT间期、TDP Vaughan Williams 其他抗心律失常药物 抗快速性心律失常： 洋地黄 腺苷 抗缓慢性心律失常： 山莨菪硷、阿托品 异丙肾上腺素 3. 机械刺激治疗 提高迷走神经的张力,减慢SN频率和AVN的传导,达到终止心动过速和减慢心率的作用 包括 颈动脉窦按压 按压眼球 咽部刺