急诊肺栓塞说课.ppt

病例 宋X，男，21岁，北京市居民 主诉：胸痛1天，加重2小时 现病史：2010-11-28日无明显诱因出现胸痛，阵发性，每次持续半小时，自动缓解，未予重视。2h前胸痛再发，持续加重不缓解来诊。伴胸闷、呼吸困难，无放射痛、无濒死感，无发热、咳嗽、咳痰，无腹痛。 既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病。 查体：BP120/90mmHg，心肺未见异常。 急诊就诊过程 11-29 7:00来诊，于7:10入抢救间 抽血查血常规、生化、凝血五项、H-FABP。快速血糖(7.8mmol/L) 7:20予安定10mg im 8:00倍他乐克 急性肺栓塞  诊断？ 肺栓塞--潜伏的致命杀手 最常见的致命性急症 在美国, 肺栓塞病死率排在第3位, 仅次于恶性肿瘤和心肌梗死, 每年至少有65万患者死于肺栓塞 尸检研究，不明原因死亡的住院病人中，60%死于肺栓塞，误诊率高达70%，诊断正确率仅约9％ 英国年病死率100/ 1000 万 中国，无确切流行病学数据，不认识，已逐步重视。 未经治疗的肺栓塞死亡率为25％～30％，而得到及时诊断与治疗后，死亡率可降至2％～8％； 危重症PE患者有41%会发生心跳骤停，而其中65%~95%会最终死亡 定义和基本概念 肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称 最常见：肺血栓栓塞症 非血栓性肺栓塞：脂肪栓塞，羊水栓塞，空气栓塞，脓毒性栓塞（菌栓），肿瘤性栓塞（瘤栓），异物栓塞等 定义和基本概念 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺动脉血栓 定义和基本概念 肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。 定义和基本概念 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓） 定义和基本概念 静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE. 定义和基本概念 肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。 肺栓塞后肺梗死者不到10％ 肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散 肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易发生肺梗死。 经济舱综合征(ECS)/旅行者血栓形成 是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发生DVT和(或)PTE，又称为机舱性血栓形成 长时间坐车旅行也可以引起DVT和(或)PTE 广义的ECS又称为旅行者血栓形成 肺栓塞致病理生理学改变 机械阻塞：直接影响肺循环和呼吸系统的功能 通过心脏和肺的神经反射效应以及体液因素（包括栓塞后的炎症反应）导致多种功能和代谢变化 PTE所致病情的严重程度取决于以上机制的综合作用 尸检资料 肺动脉血栓单发者34％，多发66％，其中53％累及了双侧 右下肺支最多，其次为左下肺支 右侧比左侧多，下叶多于上叶 决定肺栓塞预后的关键 不在于阻塞面积的大小，而在于血流动力学的改变 APE病情的严重程度与肺动脉内血栓的形状、分布及血栓量的多少不成正比。 急性肺栓塞相关的早期死亡风险（即住院或30天死亡率）是评估其严重程度的主要指标。 而血流动力学的改变与肺栓塞短期预后密切相关。 国际指南 急性肺栓塞危险分层的主要指标(ESC?2008年) ?临床特征 休克?????????????????? 低血压a 右心室功能不全???? 超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大?????????????????? BNP或NT-proBNP升高?????????????????? 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物???? 心脏肌钙蛋白T或I阳性? a：低血压定义：收缩压90mmHg或血压降低40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。 ?????? ESC2008年急性肺栓塞危险分层 早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 （休克或低血压） 高危 + a