医院评审指南.doc

医院评审标准操作方法的转变 《三级综合医院评审标准(2011年版)》要求医院把评审作为医院管理持续改进过“质量与安全监控”组织与工作机制，及时发现缺陷与潜在的问题，运用质量管理工具18次。 医院评审标准对现场评审的方式产生了转变，是由原来单一专家组团现场评审，转PDCA的原理，分为“A、B、C、D”四档，保持了标准条款 为了让全国医院及评审人员更好理解与把握好评审标准每一项(管理、医疗、护理、医技、药)编写了《三级综合医院评审标准实施指南(2011年版)》(以下简)，对每一条标准运用质量管理PDA的原理，按照“A档、优秀”、“B档、合格”、“D档、不合格”四档编写了判定方法与细则，广泛征求 在第一章的医院检查流程概述中，分述了《三级综合医院评审标准》条款置，标 在第二章的现场检查中，分述了首次工作会议、评审组制定检查计划阶段、文档检 在第章的检查准备中列出了参考清单、质量监控指标、医院工作计划 在第四章的社会评价中对医院社会评价的概述，调查对象与结果分析，提供了社会最后是三级综合医院评审标准条款评定结果记录表，为了更好地配合医院自我评价 在医院评审管理办法中要求，医院对照标准至少开展六个月的持续改进活动，故本建立医院内部评价体系及医续改进活动。尽管专家希望和欢迎各医院在应用过 联系地址：中国医院协会评价评估部北京朝阳区和平街和平西苑20号楼A座ll， 100013 医院检查流程概述 第一节 《三级综合医院评审标准(2011年版)》条款设置 (一) 适用于全国三级综合医院。 (二) 共设置7章7节条标准与监测指标。 (三) 第一章至第六章共6节34条标准(核心，有★标志)，用于 (四) 第七章共6节3条监测指标用于第二节标准的项目分类 （一）基本标准 适用于所有三级综合医院。 （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 (四) 第一章至 章 节 条 款 核心条款（★） 第一章 坚持医院公益性 6 31 33 4 第二章 医院服务 8 33 38 5 第三章 患者安全 10 25 26 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27 第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 53 2 第六章 医院管理 11 60 107 6 合计 67 342 636 48 第三节评审结果采用五档的方式表达与判定通则 (一评审结果采用五档的方式表达 A一 优秀。 B一 良好。 C一 合格。 D一 不合格。 E一不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的 (二)评审结果判定通则 要达到“B良好”档者，必须先符合“C合格”的要求。 要达到“A优秀”档者，必须先符合“B良好”档的要求。 第四节评审结果表达的方式 循环质量计划的制订组织实现的过程， 表1 标准条款的性质结果 Ａ Ｂ Ｃ Ｄ 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进，成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章或流程，未执行 ＰＤＣＡ ＰＤＣ ＰＤ 仅Ｐ或全无 第五节 本标准评价方法主要是“追踪检查”和“集中检查” (一)用“以病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了 (二)是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整 (三)评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及(四)评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度(即评价医院对规章、制度、流)。第六节 本标准评审获得通过的要求 (一)第一章至第六章获得通过的要求 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 ≥90％ ≥60％ ≥20％ 100％ ≥70％ ≥20％ 乙等 ≥80％ ≥50％ ≥10％ 100％ ≥60％ ≥10％ (二)各项标准条款要素审核能满足要求的时限 基本标准 对12个月的各项标准条 款的评价要素进行审核， 能完全符合要素的要求 对12个月的各项标准条款 的评价要素进行审核，能基 本/部分符合要素的要求 对12个月的各项标准条款的评价要素进行审核，很少