肠内营养课件-病例汇报剖析.pptVIP

病例分享 郑州市中医院 丁志欣 病例介绍 患者王某，女，83岁，身高165cm，体重70kg。 于2013年5月19日因“高热、嗜睡伴少尿7天”由内分泌科转入ICU。 现病史：30年前确诊2型糖尿病，近5年予诺和灵30R胰岛素控制血糖差，3个月前因“左股骨转子间骨折”绝对卧床至今，23天前因乏力、食欲下降等症状住院内分泌科，入院血Cr：315umol/L，7天前出现肺部感染后意识逐渐加重至嗜睡，尿量减少，最高体温:39.2℃，急转入ICU。 病例介绍 既往史：高血压病20年；冠心病10年；3个月前外伤后左股骨转子间骨折，未手术，绝对卧床至今；发现血小板减少（特发性血小板减少性紫癜？）3月，未确诊。 查体：T:39.2℃，R:27次/分，HR:114次/分， Bp：148/62mmHg，嗜睡，双下肺湿啰音，心律齐，腹软，肠鸣音低弱，0-1次/分，双下肢中度水肿，左下肢短缩外旋畸形，双上肢肌力III级，双巴氏征阴性。 病例介绍 血常规： WBC 15.4*109/L,RBC 3.01*1012/L,HGB 82g/L, PLT 27*109/L,中性 88.6%，CRP43mg/L，PCT：1.24ng/ml 肝肾功能、血脂、电解质 ALT9u/L,AST14u/L,TP47.7g/L,ALB23.6g/L,PA（前白蛋白）:256mg/L,TBIL:3.8umol/L TG：2.91mmol/L BUN21.3mmol/L,Cr576.2umol/L K:6.25mmol/L 凝血五项正常 血糖：18.7mmol/L HbA1c 5.4% 动脉血气：PH：7.38 PaO2：102mmHg，PaCO2：31mmHg，BE：-6.2 病例介绍 诊断： 慢性肾功能衰竭 CKD-V期 肺部感染 2型糖尿病 冠心病 心功能III级 高血压3级 极高危 左侧股骨转子间骨折 特发性血小板减少性紫癜？ 高钾血症，等 治疗 转入后予床旁血液净化。 抗感染、化痰、抑酸护胃等。 控制血糖。 营养支持 评估并根据需要制定营养支持方案 “If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.” “如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。” Mette M. Berger, MD,Ph.D.DEAA A 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986--1995 Nutrition 13;1997(10):870-877 治疗：营养评估 肠内营养支持流程图 营养状态评估及风险筛查 营养途径及开始时间 能量计算及底物供给 营养配方 输注管道 输注方式 调整 监测 执行 评估 制定营养处方 实施 治疗：营养评估 第一步：评估患者是否存在营养风险？ 营养筛选初筛表 (N-1) 问题 是 否 体质指数（BMI） 20.5？体重 70 kg，身高 165 cm，BMI＝25.7 kg/m2 否 2．最近3个月内患者的体重减少了吗？ 是 3．最近一个星期内患者的膳食摄入有减少吗？ 是 4．是否患有严重疾病？（如在重症监护中） 是 NRS2002 以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分 营养筛选复筛表 (N-2) 营养受损状况 疾病严重程度评分 目前评分 营养状态（请勾出） 评分 患者营养需要（请勾出） 没有（0分） 正常营养状态 没有（0分） 正常营养需要量 轻度（1分） ? 3个月体重丢失5% ? 在之前的一周中摄入量为正常的50%—75% 轻度（1分） ? 臀部骨折 ? 慢性疾病伴随着急性的并发症 ? 肝硬化 ? COPD ? 长期血透 ? 糖尿病 ? 肿瘤 中度（2分） ? 2个月体重丢失5% ? BMI18.5-20.5及一般状况差 ? 在之前的一周中摄入量为正常的25%-50% 中度（2分） ? 大的腹部手术 ? 中风应激状况 ? 血液系统的恶性肿瘤 重度（3分） ? 1个月体重丢失5%（15%3个月） ? BMI18.5及一般状况差 ? 在之前的一周摄入量为正常的0—25% 重度（3分） ? 头部损伤 ? 骨髓移植 ? ICU病人 年龄 ： 如果≥70岁者，加1分 营养评分 + 疾病评分 +年龄评分 = 总分 本例患者入院