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第九章 肌松药的临床应用The clinical use of neuromuscular blockade Department of Anesthesiology The 2nd affiliated hospital of Harbin Medical University Li Haibo April 2,2006 概 述 肌松药是全麻中重要的辅助用药 肌松药是麻醉药吗？ 不是 1942年以前…… 深麻醉---良好肌松 1942年箭毒应用于临床，临床麻醉就发生了革命性的变化： 浅麻醉+肌松药-----良好肌松 Awareness 术中知晓（awareness）是一种严重的全麻术中并发症，会给病人造成巨大的精神损害。尤其易发生于肌松药应用不当的全麻麻醉中。 临床常用肌松药 去极化肌松药 琥珀胆碱suxamethonium,succinylcholine ,scoline 非去极化肌松药 潘库溴铵pancuronium,pavulon 维库溴铵vecuronium 阿曲库铵atracurium,tracrium 哌库溴铵pipecuronium 罗库溴铵rocuronium 美维松mivacurium 肌松药的临床应用 一、在麻醉中的主要应用 1.气管插管(intubation) 去极化肌松药----琥珀胆碱 非去极化肌松药---潘库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵、米库氯铵、罗库溴铵 2.肌松的术中维持 满足手术需要 3. 其他：ICU 及治疗痉挛性疾病 二、肌松药的给药方法 单次间断静注给药 持续静脉输注给药 计算机自动化反馈控制给药 予给量法 肌松药的复合应用----最好应用同一种肌松药 肌松药的不良反应 1.自主神经系统作用 2.组胺释放 影响肌松药作用的因素 影响肌松药的药代动力学 肝肾功能 影响肌松药的药效动力学 1.水、电解质和酸碱平衡 2.低温 3.年龄 4神经肌肉疾病 重症肌无力 5.假性胆碱酯酶异常 药物的相互作用 1.吸入全麻药 2.局麻药和抗心律失常药 3.抗生素 4.抗惊厥药和精神病药 5.其他 肌松药的拮抗 增加乙酰胆碱浓度或延长乙酰胆碱作用时间的药物均能拮抗非去极化肌松药的肌松作用。 抗胆碱酯酶药物: 新斯的明 极量 0.07 mg/kg 吡啶斯的明 0 .28 mg/kg 依酚氯铵 1 mg/kg 抗胆碱酯酶药+抗胆碱药: 新斯的明0.035--0.07mg/kg+格隆溴铵7?g/kg 依酚氯铵 0.5--1mg/kg+阿托品7?g/kg 临床常用：新斯的明+阿托品 2 ： 1 肌松药的拮抗时机: T125% Neuromuscular monitoring 肌松监测：刺激外周神经干（一般为尺神经），诱发该神经支配的肌群收缩，据肌收缩效应评价肌松药的作用程度、时效及阻滞性质。 Supramaximal stimulation 20 to 25 percent above that necessary for a maximal response The optimal pulse duration is 0.2 to 0.3 ms The impulse should be monophasic and rectangular (i.e., it should be a square wave) because a biphasic pulse may cause a burst of action potentials in the nerve (repetitive firing), increasing the response to the stimulation Patterns of stimulation 1.单刺激（single twitch stimulation） 2.强直刺激（tetanic stimulation） 3.四个成串刺激（train of four TOF） 4.强直刺激后记数（post tetanic count PTC） 5.双短强直刺激（double-burst stimulation DBS） Single t