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院内获得性肺炎的抗生素治疗策略 北京协和医院呼吸科 曹彬 医院获得性肺炎（HAP)的定义 住院后48小时发生的肺炎 发热 白细胞升高 脓性分泌物 胸片新出现的浸润影 发病率：5-10/1000次住院 气管插管病人：比例增加20倍 病死率：高达70% 1/3－1/2由感染直接造成 病死率更高：合并菌血症，绿脓或不动杆菌感染 HAP的感染途径和危险因素 感染途径： 口咽部定植菌的微量吸入 气管插管气囊上方污染分泌物的积聚（VAP) 危险因素： 病人本身基础疾病 各种急慢性疾病、昏迷、营养不良、长期住院 感染控制措施不当 不洗手、呼吸治疗仪器消毒不严 各种干预措施 镇静药物、激素和免疫抑制剂、气管插管、复杂大手术、抗生素滥用、胃管肠内营养 HAP的诊断步骤 第一步：是不是HAP？ 50例气管插管患者：发热、肺部浸润影，怀疑HAP 19例（38%)确诊为HAP 18例（36%)其他部位的感染 8例（16%)没有感染，其他原因引起的发热。Chest 1994,106:221 类似HAP的其他临床问题 心衰、肺不张、肺血栓栓塞、药物反应、肺泡出血、ARDS 诊断方法： 详细的病史询问和体格检查 胸片（正、侧位）、血气和生化检查 血培养、胸水的常规检查和培养 CPIS(Clinical pneumonia infection score)评分 CPIS评分 0 1 2 气道分泌物 少 多 多＋脓性 胸片 无浸润 弥漫性浸润 局灶性浸润 体温（oC） ?36.5and?38.4 ?38.5and?38.9 ?39or?36 白细胞（mm3） ?4000and?10000 4000or11000 4000or11000 +杆状核?50% PaO2/FiO2 240orARDS ?240,无ARDS 气道吸出物 ?1+或没有生长 1+ 1+，并且同革兰染色结果一致 细菌培养 Am Rev Respir Dis, 1991: 143, 1121 Guidelines for HAP. Semin Respir Crit Care Med 2002,23:457 HAP的诊断步骤 第二步：HAP的病原菌？ 咯痰： 直接涂片，革兰染色、抗酸染色，为经验性抗生素的选择提供线索 可以为可能的耐药菌提供药敏结果 经气管插管吸痰 培养阳性仅代表上、下呼吸道的细菌定植 阴性结果具有更大的临床意义 结合纤维支气管镜的定量培养： PSB103CFU/ml BAL104CFU/ml HAP的诊断步骤 第三步：确定HAP的严重程度？ 重症HAP的定义： 收入ICU 机械通气，或需要FIO2 35%以维持PaO2 90% CxR迅速进展，呈多叶改变，或肺空洞形成 严重全身性感染 休克(SBP 90 mmHg or DBP 60 mmHg) 应用血管收缩药物 4 hr 尿量 20 ml/h或4 hr总量 80 ml 急性肾功能衰竭需要进行透析 Am J Respir Crit Care Med, 1996: 153, 725 决定HAP预后的危险因素： 高龄、疾病终末期、快速进展的致死性疾病 高度耐药细菌的感染 胸片：双侧肺浸润 呼吸衰竭 不恰当的抗生素治疗（最重要因素，OR 5.8) Torres. Am Rev Respir Dis 1990;142:523. HAP抗生素治疗面临的困难 细菌定植－气管支气管炎－HAP 气道分泌物经常培养出多种耐药细菌 确保抗生素能覆盖所有可能的致病菌，需要广谱抗生素 在没有感染的病人使用广谱抗生素有害！ Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. 早期选择适当抗生素治疗的影响因素 药敏和流行病学资料： 病人自身定植细菌的监测 MRSA、绿脓、鲍曼不动：VAP的阳性预测值62%、52%、24% 机械通气72hr内分离出MRSA、绿脓、鲍曼不动：有意义 当地（医院、ICU病房）的耐药菌监测 患者和临床特点：疾病严重程度、基础病、住院时间 MRSA：抗生素使用史、激素、COPD HAP患者的划分: ATS Consensus（1996年） 疾病严重程度 轻中度 重度 危险因素 危险因素 表1 表2 表1 表3 表3 任何时间发病 任何时间发病 早期发病 1 – 4天 晚期发病 4天 任何时间发病 否 有 否 有 表1：轻中度医院获得性肺炎，无危险因素，任何时间发病，或早期发病的重度医院获得性肺炎* 核心致病菌 核心抗生素 肠道革兰阴性杆菌 头孢菌素 （非假单胞）肠杆菌属 二代 大肠杆菌 或无抗假单胞作用的三代 肺炎克氏菌 ?-内酰胺 / ?-内酰胺酶抑制剂 变形杆菌属 若青霉素过敏 粘质沙雷菌 氟喹诺酮 流感嗜血杆菌 或克林霉素 + 氨曲南 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(