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妇科杂病 妇 科 杂 病 2 癥 瘕 演讲人 张婷婷 上海中医药大学 4 癥 瘕 一 、定义 二 、病因病机 三 、诊断要点 四 、鉴别诊断 五 、辨证论治 六 、其他疗法 七 、临证思路 八 、预后转归 九 、案例分析 5 5 癥瘕：妇女胞中有结块，伴有小腹或少腹或胀或 痛或满、或阴道异常出血者。 癥者，坚硬不移，痛有定处，属血病。 瘕者，推之可移，痛无定处，属气病。 癥瘕有良性和恶性之分，本节仅讨论良性癥瘕。 一、定义 6 瘕始见于《素问·骨空论》“任脉为病……女子带下瘕聚”。 癥始见于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害”，并提出了治疗妇科癥瘕第一方桂枝茯苓丸。 一、定义 7 二、病因病机 主要病机是正气不足，或外邪内侵，或内有七情、房室、饮食所伤，脏腑功能失调，气机阻滞，从而形成瘀血、痰饮、湿浊，停聚于小腹，日积月累而成。 8 二、病因病机 9 二、病因病机 10 二、病因病机 11 二、病因病机 12 三、诊断要点 13 三、诊断要点 14 Diagram 四、鉴别诊断 15 Diagram 四、鉴别诊断 四、鉴别诊断 3.良性肿瘤鉴别（1） 鉴别内容 子宫肌瘤 卵巢肿瘤 盆腔炎性包块 月经 月经量多或经期延长 一般无变化 月经失调，量多，经期延长，痛经 病史 可有月经变化史，压迫症状 无特殊病史，常偶然发现 有慢性盆腔感染史，急性发作时伴发热、腹痛 肿块大小 一般不大，活动性好 大小不一，活动性好 大小不一，活动差 肿块性质 多为实质性 囊性或实质性 囊性或实质性 妇检 子宫增大，质硬，或表面不规则 肿块位于子宫旁，一般无压痛 脓性白带；宫颈举痛；宫体压痛，有时界限不清；宫旁组织增厚、压痛，附件可触及包块、压痛 B超 实质性肿块 实性或囊性包块 附件炎性包块 实验室检查 可有贫血 一般无异常 急性期白细胞增高明显 鉴别内容 子宫内膜异位症 陈旧性宫外孕 结核性包块 月经 月经周期缩短、经量增多或经期延长 多有停经史 伴子宫内膜结核者，月经量少或闭经 病史 继发性进行性加重的痛经史，或伴肛门坠胀感，不孕、性交痛 有停经史，阴道不规则出血史，腹痛、昏晕史 有低热、消瘦、乏力、消化道症状明显，腹部渐隆起，伴有腹痛腹胀史 肿块大小 大小不一，活动差 一般较小，亦有较大者 一般较小，亦有粘连成块者 肿块性质 囊性或实质性 质地较实，界限较清 形状不规则，质地较软，界限不清 妇检 子宫多为后位，球形增大，粘连固定；后穹窿及宫骶韧带可触及痛性小结节；附件区触及肿块，可有压痛 宫颈举痛；宫旁可触及包块，压痛，其大小与停经月份无关 子宫附件可正常，也可与肠管粘连而摸不清；腹壁柔韧感；直肠检查在直肠子宫凹陷处可有结节状物 B超 囊性肿块，边界清晰或不清，囊肿内可见颗粒状细小回声，或表现为混合性肿块 宫体无变化；宫旁可探及实质性波 不规则囊性液性暗区，囊壁常为肠管光团组织 实验室检查 CA125水平可升高；抗子宫内膜抗体可呈阳性 或有重度贫血；白细胞中度增高 X线示有肠结核、肠粘连等征象；腹水检查结核杆菌阳性；血沉升高 3.良性肿瘤鉴别（2） 18 五、辨证论治 19 五、辨证论治 一、气滞血瘀证 20 五、辨证论治 二、痰湿瘀结证 21 五、辨证论治 三、湿热瘀阻证 治法 22 五、辨证论治 四、肾虚血瘀证 治法 23 六、其他疗法 1．中成药 （1）桂枝茯苓胶囊：每次4粒，每日3次，适用于痰湿瘀结证。 （2）大黄 虫丸：每次5g，每日3次，适用于气滞血瘀证。 （3）云南白药：每次0.5g，每日2次，适用于经血过多并有瘀血块下者。 24 六、其他疗法 2．针灸 （1）气滞血瘀证：主穴：气海、气冲、三阴交、合谷；配穴：瘀血较甚者，加血海、次髎、膈俞、石门。手法：泻法，或平补平泻法，强刺激。 （2）湿热证：取穴：关元、水道、足三里、三阴交。手法：泻法，禁忌经期进行。 25 六、其他疗法 （3）气血两虚证：补益气血。主穴：关元、足三里、三阴交、隐白、脾俞、胃俞。配穴：面色苍白，心悸失眠者，加膈俞、气冲；气短乏力，头晕目眩者，加百会、膻中。手法：补法，提插捻转轻刺激。 3．介入治疗 经股动脉插管，栓塞子宫动脉，治疗子宫肌瘤。 26 七、临证思路 临证时以胞中结块为主症，胀满、疼痛或阴道流血等不必具备。注意辨清具体病种，分清善恶，以明确预后。如果符合手术指征，则需尽快手术，以免延误病情；如果患者执意保守性药物治疗，则需密切检查随访，以便观察病情变化。 27 七、临证思路 中医药治疗良性肿瘤的优势：如瘤体小于3厘米的