血管内导管相关感染的防治张淑香介绍.ppt

血管内置管是ICU不可或缺的处置手段。进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径。 血管内导管包括周围静脉导管、中心静脉导管(CVC)、动脉导管;皮下隧道式导管；体内置入式输液泵。 导管相关并发症:机械损伤、血栓形成、感染、脓毒症、心内膜炎、骨髓炎 增加医疗费用,延长住院时间, 置管部位受限 概 念 血管内导管相关感染 导管病原菌定植 是导管头部（至少5cm）定量或半定量培养, 微生物生长（>15CFU)。无临床表现 导管相关感染 出口部位感染；隧道感染 局部感染 导管相关血流感染（catheters related blood stream infections CR-BSI） 全身感染 导管相关感染 出口部位感染：指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。 隧道感染：指导管出口部位，大于2cm的触痛、红斑和（或）的硬结，同上 导管相关感染 导管相关血行感染（CR-BSI） ：有导管，有菌血症，有感染的临床表现，外周静脉血液培养至少一次结果阳性，与身体其他部位感染源无关 若拔管，导管尖端培养与血培养为同一致病菌，排除其他部位感染源 中心静脉置管(CVC)感染发生率约为2.9～11.3/1000导管日， 中心静脉插管患者中血流感染人数 /同期患者中心静脉插管日数 ×1000‰ 感染发生率高低与导管类型、医院规模、置管位置及导管留置时间有关。 流行病学资料 常见致病菌 革兰阳性菌是最主要的病原体。 表皮葡萄球菌占CRBSI的30%，皮肤污染引起；凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌13.4%,耐万古霉素肠球菌感染MRSE↑。 革兰阴性杆菌引起的导管感染增多趋势 真菌比例越来越高。白色念珠菌引起的血行感染率为5.8%。接受免疫抑制剂治疗者，可发生曲霉菌感染 主要有以下几个方面 插管部位皮肤消毒不彻底。 术中操作污染。 导管本身污染。 静脉输液的污染。 插管时间过长。 患者抵抗力低下及其他感染灶的血行性播散等。 CVC感染原因 穿刺部位与感染 多项研究证实：股静脉＞颈内静脉＞锁骨下静脉；右侧颈内静脉置管的细菌定植发生率低于左侧（31％比53％）；锁骨下静脉置管细菌定植发生率右侧高于左侧（27％比15％）。 PICC感染率最低。 血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会 穿刺部位与感染 下肢外周静脉穿刺点发生感染的危险高于上肢血管，手部发生静脉炎危险小于腕部和前臂血管。 动脉导管通常留置于桡动脉，肱动脉，足背动脉和股动脉等位点，其中以桡动脉发生感染几率最低。 CVC感染和导管留置时间 CVC感染和导管留置时间之间无相关性，且感染的危险高峰是在导管置入的前几日，2周之内CVC感染的风险相对较低，定期更换（3d或者7d）并没有比按需更换导管，显示出CVC感染发生率的降低， 但留置时间﹥28日，感染率明显增加24％。 推荐意见：不需要定期更换CVC(推荐级别:B) 推荐意见：血管内导管应尽早拔除（推荐级别：E） 血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会 CVC感染和导管留置时间 PICC 留置时间可长达一年,国外有资料报道,置管时间长达近2 年而未发生感染。所以对长期置管者,只要未发生感染迹象,不一定要中途更换导管,因为置管后皮下潜行段导管已与皮下组织形成较紧密的结合,有一定的机械阻挡作用,只要严格无菌操作与护理,长期置管仍是安全的。 感染和导管留置时间 周围静脉导管：定期更换不能作为预防静脉炎和静脉导管相关感染的方法 (推荐级别：D）； 重点不是72 h更换，而是每天对导管位点的监测。但是当周围静脉导管不能正常使用或者出现静脉炎(皮温升高,触痛,皮肤发红,触及静脉条索),应当立即拔除。 感染和导管留置时间 肺动脉导管：采用薄层塑料薄膜包裹可预防接触污染，导管相关感染的时间点通常为4～7 d，保留通常不超过3 d。 研究显示若无明显临床症状，4 d更换和7 d更换肺动脉导管对导管相关感染的发生并无统计学意义，故需要持续血流动力学监测的患者，可达7 d。 CVC感染与导管选择 导管越粗、越硬、越复杂(带囊导管、多腔导管),越容易发生感染。 尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管，不反对使用多腔导管以满足临床治疗需要（推荐级别：D） 不常规推荐抗生素涂层导管（推荐级别：A） 导管材料要求表面光滑，具备良好的生物相容性，不易引起血栓 CVC感染与导管选择 血栓形成与感染密切相关。 超声提示 ：ICU中静脉血栓发生率约33％，15％是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为21.5％，而颈内静脉血栓发生率是锁骨下的4倍。 导管继发血栓形成患者的CRBSI发生率为