病理生理第17章肝功能衰竭要点.pptVIP

肝功能衰竭 Hepatic Failure 肝脏功能 症状表现 肝功能不全（hepatic insufficiency) 各种病因→肝细胞严重损害→使肝脏代谢、分泌、合成、解毒、免疫等功能严重障碍→机体出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征。 肝功能衰竭（hepatic failure) 肝功能不全的晚期阶段 ※常伴有肝性脑病和肝性肾衰 注意： 多数致肝损伤因素一般不易引起肝功能障 碍，因为肝细胞具有强大再生能力。这种 能力与其重要功能相适应。 感染（病毒） 肝毒性物质 肿瘤 脂肪肝 常见病因 实质细胞 枯否细胞 代谢 合成 解毒 免疫 功能损伤 症状表现 黄疸 出血 肾衰昏迷 感染 肝衰、死亡 急性肝功能衰竭 慢性肝功能衰竭 功能不全 衰竭 第一节 病因及分类 胆汁分泌和排泄 肝性脑病 Hepatic encepholopathy 定义: 在排除其他已知脑病前提下， 继发于严重肝病的神经精神综合征。 本章重点内容 临床上也称肝昏迷（hepatic coma） 一、肝性脑病的分类与分期 临床表现由轻到重分为四期： 性格行为轻微改变 肝昏迷=肝性脑病？ 精神错乱行为异常 昏睡 昏迷 肝性脑病 一、肝性脑病的分类与分期 中枢 ？ 星形胶质细胞增多 脑水肿 肝性脑病的发病机制 氨中毒学说 假性神经递质学说 氨基酸失衡学说 GABA学说 肝性脑病 假说一 氨中毒学说 肝性脑病发病机制 提出依据 肝硬化患者口服含氨药物或进食大量蛋白质后 血氨升高，并出现肝性脑病症状及脑电图改变。 80%的肝昏迷患者血氨升高 中心论点 肝功能严重受损 血氨水平升高 进入脑组织中氨增多 脑功能障碍 氨中毒学说 （2）氨的生成过多 1.血氨升高的原因 （1）氨的清除不足 主要来源：肠道 次要来源：肾脏和肌肉（禁食时） 氨中毒学说 鸟氨酸循环障碍，氨清除不足 1.血氨升高的原因-清除不足 肝衰竭 protein NH3 NH3 urea × Blood NH3↑ 氨清除不足 ATP合成↓ 鸟氨酸循环 的酶系统受损 或底物缺失 protein NH3 NH3 urea × 血 NH3↑ 门- 体分流 ↑ 氨清除不足 NH3↑ 肝衰竭 ATP合成↓ 鸟氨酸循环 的酶系统受损 或底物缺失 NH3 NH3 NH3 鸟氨酸循环 尿素 尿素 尿素 尿素 尿素 尿素 75％ 25％ 肝肠循环 正常肠道每日产氨约4克（75%在结肠）,其中约3.5克来自尿素。 (细菌） 1.血氨升高的原因-产生增加 肠道是血氨产生增多的主要途径 肝功能不全时： 肝硬化→门脉回流受阻→肠粘膜淤血水肿↗消化吸收↓ 残留蛋白↑→ NH3 ↑ ↘肠蠕动↓→细菌丛生 上消化道出血→血液蛋白质→NH3 ↑ 合并肾功能障碍→氮质血症→弥散入肠道的尿素↑ → NH3 ↑ 氨产生增加 肠内pH高低直接影响肠氨的吸收，影响血氨的水平： NH3 + H+ → NH4+ 随粪排出 肠内pH﹤5.0，血液向肠腔内排泌NH3， 称酸透析。 H+↓ NH3 谷氨酰胺 肾小管上 皮细胞 管腔 血液 NH4+↓ NH3 肾脏（碱性环境下） × NH 3↑↑→刺激呼吸中枢→通气过度 → 呼吸性碱中毒 氨产生增加 肌肉（活动↑） 氨产生增加 （1）干扰脑能量代谢 ATP 2）NADH消耗 3）ATP消耗 1）?-酮戊二酸消耗 氨的脑毒性 2、氨对脑的毒性作用 （2）使脑内神经递质发生改变 氨的脑毒性 ①干扰神经细胞膜上Na+、K +-ATP酶的活性 （3）氨对神经细胞膜的抑制作用： ②与K+竞争钠 泵，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布 氨的脑毒性 氨中毒学说 氨 上消化道出血-细菌分解蛋白-氨↑ 肠黏膜水肿-肠功能↓-细菌生长-氨↑ 肾功能↓-氮质血症-氨↑ 产生↑ 清除能力↓（ATP↓--合成尿素↓--氨堆积） 氨 氨 肠道氨吸收↑↑ NH3 NH3 NH3 对脑组织毒性作用 干扰能量代谢（糖的生物氧化作用） 兴奋性递质↓ 抑制性递质↑ NH3于K+有竞争影响Na/K分布，抑制传导 问题：部分患者无血氨↑； 降低氨后并未使有些患者好转； 急性肝功能不全时血氨水平与症状不相关. 昏迷 氨中毒学说 假说二 假性神经递质学说 肝性脑病发病机制 提出依据 部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现 无相关性 用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志 迅速恢复