腹膜透析常见并发症的诊断和处理解析.ppt

腹膜透析常见并发症的诊断和处理 北京大学第三医院肾内科 付纲 腹膜透析常见并发症 感染性并发症 切口感染 出口处感染和隧道感染 腹膜炎 非感染性并发症 导管相关：引流不畅，腹痛，出血，渗漏，皮下袖套脱出 腹透液相关：疝，腰背痛，乳糜性透出液，腹壁和外生殖器水肿，胸水，腹胀及食欲不振 代谢并发症 感染性并发症 透析中心感染率高低根本上取决于护士对病人及操作者的培训和再培训 预防重于治疗 出口感染 正常到感染分为五级 极好的出口 良好的出口 可疑炎症 慢性炎症 急性炎症 由密苏里大学的 Zbylut Twardowski, MD 和 Barbara Prowant MS, RN 在总结了近300个出口处评估结果之后提出 外口的分级 极好 良好 可疑 感染 急性 感染 慢性 感染 渗液 — — 有 有 血脓 无 结痂 7天 2天 1天 有 有 外口 颜色 正常 微黑 橘红色 充血2倍管径 充血2倍管径 肉芽组织 疼痛 — — — 有 无 时间 4周 4周 外口评分体系（1999Schaefer ） 0分 1分 2分 肿胀 无 仅限出口，＜0.5cm ＞0.5cm和/或隧道 痂 无 ＜0.5cm ＞0.5cm 发红 无 ＜0.5cm ＞0.5cm 疼痛 无 轻微 严重 分泌物 无 浆液性 脓性 评分4分或以上认为有感染。即使是单有脓性分泌物，也足以诊断感染。小于4分不排除感染。 极好的出口处—出口外侧观 极好的出口处 - 隧道内侧观 良好的出口处 - 出口外侧观 良好的出口处 - 隧道内侧观 隧道感染 隧道处皮肤出现红肿和/或压痛 大多数病例同时伴有出口处感染，但也有部分病例临床症状隐蔽，需要超声检查协助诊断 外口感染---隧道感染---腹膜炎 出口和隧道感染预防 植管技术（外口成形） 出口护理方法（培训） 鼻腔带菌的治疗（百多邦） 避免损伤（固定） 出口和隧道感染的治疗 消除局部刺激因素：清除异物—外cuff的削除 初始治疗必须依据感染程度制定（肉芽形成和充血表现 ） 局部处理（庆大霉素，盐水，双氧水） 药物治疗（喹诺酮类抗生素） 除外脓肿形成 重建隧道和导管的重置 拔管 当单用抗生素不能控制隧道感染，特别是当超声检查情况没有改善，或同时存在腹膜炎时，或是当发生与出口同样致病菌的腹膜炎（如为金黄色葡萄球菌或绿脓杆菌腹膜炎）时，应予拔管。 发生腹膜炎表明感染沿着导管蔓延，此时抗生素治疗非常困难，如果有脓肿存在一定要拨除导管。 导管相关的并发症 引流不畅 表现为引流缓慢或完全不能引流 灌入通畅 灌入不畅 灌入通畅时的引流不畅 原因 被肠管压迫 被充盈的膀胱压迫 纤维蛋白凝块及血凝块 移位：导管张力过大，肠道逆蠕动，网膜包 裹 腹膜透析管移位 常发生在术后2周内 腹平片 导管尖端移出真骨盆腔 灌入不畅时的引流不畅 原因 纤维蛋白凝块及血凝块 导管打折 隧道内导管的受压 处理 被肠管压迫—通便，活动 被充盈的膀胱压迫—导尿 纤维蛋白凝块及血凝块—肝素，尿激酶 导管打折—活动，手术重新置管 隧道内导管的受压—解除压迫 移位—活动 复位：导丝、腹腔镜 手术重新置管 腹痛 位于导管尖端附近，一般发生在早期 原因： 导管置入过深对肠管或膀胱的刺激 灌液过快对肠管产生喷射效应 放液对肠管产生的吸引作用 腹透液对腹腔的刺激 处理 缓解病人的紧张情绪 合适的置管深度 调整灌液及放液的速度 当病人在放液感觉不适时停止放液 使用温度合适的透析液 腰背痛 原因 腹透液注入使腹腔压力增大，使背肌疲劳 换液时进入空气　 腰背痛的处理 锻炼腰部肌肉 若为气体引起，可让病人取垂头仰卧位或膝胸卧位 出血 血性透析液：术后常见，后期也可出现 （ 月经期的女性 ，腹膜毛细血管破裂） 处理：腹透液灌洗（常温或偏凉） 切口、隧道及出口： 处理：局部压迫，止血药物 ，打开止血 渗漏 老年、肥胖、糖尿病 长期应用类固醇药物而致腹壁松弛者 既往有过植管史、正中切口的患者 手术技术不佳 植管后立即透析时灌入液量过大 早晚期都可发生 渗漏的表现 显性漏液 导管周围漏液 手术切口漏液 隐性漏液 腹壁漏液—腹壁水肿 腹腔外—胸腔：胸水 睾丸鞘膜突：睾丸鞘膜积液