粗隆间骨折要点.pptVIP

粗隆间骨折的手术治疗 史洪峰 白山市中心医院 骨二科 概 要 美国国家统计数字 粗隆间骨折发病率每年25万以上 死亡率15－20％ 90％以上为高于70岁的老年人 髋部骨折占住院总人数的30％ 每年医疗费耗资高于90亿美元 概 要 患者多位高龄老人，女性发病率是男性的三倍 Griffin和Boyd总结300例发现：伤后3个月内死亡率16.7％，是股骨颈骨折的2倍 Horowitz报道：牵引治疗组死亡率34.6％，内固定治疗组17.5％ 20％死于骨折并发症，存活者中50％终身残疾 Zuckerman等发现内固定超过三天，术后一年内的死亡率增加一倍 发病机制 1、低能量损伤所致老年人（50－80岁）转子间骨折，通常合并骨质疏松或肌肉萎缩。 2、18－45岁高能量损伤患者，常因交通事故或高处附落伤所致，常合并严重移位或粉碎骨折。 3、病理性骨折，常为肿瘤的表现之一。 分 类 Evans分型：普遍采用 分类依据：根据骨折的稳定性 Ⅰ型：顺行粗隆间骨折 Ⅰa ⅠB ⅠC Ⅰ型：顺行粗隆间骨折 I D Ⅱ型骨折：反斜行粗隆间骨折 由于内收肌牵拉，股骨干向内侧移位，骨折不稳定 AO分型 A1 顺粗隆简单骨折，骨折分成两部分，大粗隆外测皮质完整 A1.1 顺粗隆骨折，骨折端间无嵌插 A1.2 顺粗隆骨折，骨 折端间有嵌插 A1.3顺粗隆骨折，骨折线至小粗隆下 AO分型 A2 股骨粗隆部粉碎骨折，大粗隆外测皮质完整，内侧有粉碎骨块 A2.1 有一个中间骨块 A2.2 有两个中间骨块 A2.3 有两个以上中间骨块 AO分型 A3 骨折线经过内、外两侧皮质 A3.1 简单骨折，由外下斜向内上 A3.2 简单骨折，横行 A3.3 粉碎骨折 非手术治疗 1、活动不便或老年痴呆者，通过休息或口服镇痛药物。 2、患有其它严重疾病预估生命不超过六周者。 3、患有其它内科疾病无法治愈影响手术者。 4、有活动性感染，不能进行内置物手术者。 保守治疗要求 1、精细护理，防止压疮 2、保持足够的营养支持和补液，给予充分的镇痛药物 保守治疗要求 （1）牵引重量要足够达到体重的1/7，否则易出现髋内翻。 （2）髋内翻校正后，仍需保持牵引重量为体重的1/7-1/10。 （3）牵引时间要充分一般在8-12周，12周后可逐渐负重。 手术治疗 股骨转子周围骨折多发生于老年人，国内外多数学者认为非手术治疗死亡率高。因此股骨转子周围骨折在身体条件许可下应积极治疗伴随证和并发症，尽可能采用手术治疗，可取得满意的疗效。尽可能在3天以内进行。 手术方法 髓外固定：Richards钉板、DHS、DCS等 髓内固定：Enders针、短重建钉、Gamma 钉、PFN等 DHS 优点： 钉板间滑动，骨折端加压－AO固定原则 力学强度高，固定可靠。 简单骨折固定效果好 缺点 切口显露范围大，创伤大 若固定力臂过长，易造成断钉。 骨质疏松－切割 DHS操作步骤 （1）复位：手术前需在骨科牵引床上进行复位。对患肢伸直牵引，轻度内收、内旋，在影像增强设备（C-形臂）下正侧位复位满意后进行消毒铺单。对移位明显、闭合复位困难的患者，行切开复位术。（2）切口：自股骨大转子下2-3cm向下作股外侧直切口，长8-10cm。 DHS操作步骤 （3）手术：切开皮肤、皮下及阔筋膜，分离股外侧肌后，在大转子下方约4cm处，在角度导向器的引导下由股骨外侧向股骨头颈方向钻入直径2mm克氏针，正位位于头颈中至下二分之一、侧位位于股骨颈中央，深度位于股骨头软骨下lcm，导向器有130o、135o、140o、150o等不同角度，以135o常用。打入克氏针时注意股骨颈的前倾角，测量长度后选择合适拉力螺钉。沿导针用DHS三联钻钻孔扩大针道、丝锥弓丝后拧人合适的拉力螺钉，钉尾与股骨外缘齐平。 DHS操作步骤 根据骨折类型选择合适长度带套筒的接骨板，直径4.5mm皮质骨螺钉固定，放松患肢牵引，上尾钉使骨折断端加压。再次透视，以确认板、钉的位置。 DHS操作步骤 (4)对于EvansIII或V型骨折，大转子游离成单独骨折块，且有移位，建议使用一或两枚螺钉或附加转子稳定钢板。此钢板近端匙形部分与大转了相匹配，顶端有孔能进行4mm以内的短螺钉和环扎钢丝固定，起支撑钢板作用。有一个抗旋转螺钉孔，三个螺钉孔将该钢板通过DHS钢板固定到股骨。 术中体位 DHS操作方法 DHS操作 经常出现的问 题解决方案 内侧骨小梁－压应力 外侧骨小梁－张应力 转子间骨小梁 Ward三角 股骨近端生物力学 横