心肌血运重建--外科治疗的多种选择绪论.ppt

心肌血运重建 --外科治疗的多种选择 中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 胡盛寿 冠心病心肌缺血治疗方式的选择 心肌血运重建 介入治疗 手术治疗 治疗性血管生成 PTCA Stent PTMLR CABG on pump OPCAB MIDCAB Vedio-assisted CABG Port-access CABG Robotic CABG TMLR 技术众多、方法各异 如何选择 心肌血运重建经历了65年(1935～2000） 技术和器械突飞猛进 循证医学的发展 客观、科学地评价每种技术 节省医疗费用的思想 为患者选择合适、省钱的手术方式 冠心病心肌缺血治疗方式的选择 正中切口，体外循环下冠状动脉搭桥术 正中切口，非体外循环下冠状动脉搭桥术 小切口，非体外循环下冠状动脉搭桥术 电视胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术 Hybrid技术 Heart-port技术 机器人技术 激光心肌血运重建 治疗性血管生成 冠心病心肌缺血治疗方式的选择 肯定的方面 技术最成熟 静止、无血视野 任何部位的靶血管 临床效果公认 全球每年80余万例 择期手术死亡率1% 疗效判断的金标准 （一）正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术 CABG与药物治疗比较的临床试验结果 （一）正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术 CABG与PTCA远期疗效比较的随机临床试验 （一）正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术 治疗心肌缺血的所有病人 从治疗效果上适应证分成三类 1.明确的适应证 疗效优于PTCA或药物 2.有争议的适应证 疗效稍优于或等同于PTCA或药物 3.争议较大的适应证 疗效不优于PTCA或药物 （一）正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术 缺点 体外循环的并发症 脑、肾、肺 创伤大、病人恐惧 （一）正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术 （二）正中切口，非体外循环下的冠状动脉搭桥术 老方式＋技术改进＋新器械 新趋势？ （二）正中切口，非体外循环下的冠状动脉搭桥术 肯定的方面 减少体外循环造成脑肾并发症 手术过程简化 早期结果等于或优于CCABG 不肯定的方面 适应证范围争议较大， 25－90％的患者可行OPCAB 外科医师的个人经验 部分靶血管近、远期通畅率？ 学习曲线 远期疗效有待大组临床试验证实 （二）正中切口，非体外循环下的冠状动脉搭桥术 （三）小切口，心脏跳动下的冠状动脉搭桥术 经典定义： 经左前外、左胸骨、右前外小切口 直视下游离IMA并与CA吻合 广义： 泛指非正中切口的所有常温非CPB下的CABG 肯定的方面 切口小，创伤小，恢复快 不停跳，不用CPB 血管桥通畅率 与CCABG类似 优于PTCA （三）小切口，心脏跳动下的冠状动脉搭桥术 适应证扩展－－治疗三支病变 胸骨下段切口 合并TMLR 合并PTCA(Hybrid) （三）小切口，心脏跳动下的冠状动脉搭桥术 （三）小切口，心脏跳动下的冠状动脉搭桥术 存在的问题 适应证局限 相对禁忌症 左前降支行走于心肌内 左锁骨下动脉狭窄或闭塞 肥胖 肺高压至心脏左旋使左室转向后方 左胸外伤、胸膜炎史、肺功能低下 游离LIMA有难度 （四）电视胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术 电视胸腔镜辅助下游离内乳动脉 胸壁小切口 直视下内乳动脉与冠状动脉吻合 （四）电视胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术 电视胸腔镜辅助下游离内乳动脉 有良好的视野 完全游离IMA及离断所有分支，避免冠脉窃血现象 获取足够长度的血管，避免血管扭转及张力 不需切断肋骨 不需为取内乳动脉而延长胸壁切口 （四）电视胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术 单独使用适应证局限 “理想”的MICABG的基本技术 胸腔镜＋Heartport 胸腔镜＋机械人 胸腔镜＋PTCA （五）Hybrid技术 方法 MIDCAG/VACAB (内乳动脉－左前降支) PTCA (其他血管病变) + 肯定的方面 LIMA通畅率高（优于PTCA） 避免了体外循环和主动脉根部的操作 创伤小，患者易于接受 （五）Hybrid技术 适应证尚有争议 年轻病人，估计将来病变进展需要再次血管化 高龄病人 合并有其他病症不能耐受体外循环的病人 （五）Hybrid技术 存在问题 增加一次手术费用 远期疗效有待证实 适应证不肯定 （五）Hybrid技术 （六）Heart-port技术 小切口 心脏静止 多支病变 微切口、完全闭式手术的