病程记录、沟通解释.pptVIP

任务三 临床病程记录 病历是对疾病检查、诊断和治疗过程的重要记录资料，完整详实的病历记录可以方便医疗工作的顺利开展。 在医疗纠纷及医疗鉴定时，病历资料还是重要的证据。医务工作者应当认真如实详尽的书写病历，妥善保管。 思考：病例、病历、病案的区别？ 病例：某种疾病的例子。某个人患过某种疾病﹐就是这种疾病的病例。如：以前有过康复的病例。 病历：是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。 病案：在病人出院以前是病历，病人出院以后相关医务对其整理，送档案室以后称病案。 病人在医院所有的病历最终归档都为病案，并按规定年限保存。病人可以按程序向医院病案管理部门申请调阅或复制。 病历书写格式 完整的病历应包括下列内容： 一般项目 ：姓名、性别、民族、籍贯、职业、婚否、住址（有无药物过敏史？）。 主诉 现病史 既往史 家族史 检查 诊断 治疗计划和修复设计 治疗过程记录 病历一 李xx, 男，21岁，2011年5月24就诊 主诉：上前牙因外伤疼痛三天 现病史：患者三天前因外伤造成上前牙牙体折断，不敢用该牙咀嚼食物，遇冷热疼痛，曾服用布洛芬片（药量不清） 止疼， 效果不佳， 今来我院就诊。 既往史：无 家族史：无 口腔检查：1︱1牙冠横折，松动不明显，︱1牙冠1/2缺损，探（+）已露髓