病历书写规范解释.ppt

福建中医药大学附属漳州市中医院 福建省漳州市中医院 黄泽辉 （一）病历书写意义 病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料,也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息;在涉及医疗争议时,病历又是帮助判定法律责任的重要依据;在医疗保险中,病历是相关医疗付费的凭据。病历书写是临床医务人员必要的基本功，它反映着临床医务人员的医疗技术、科学作风和文化修养的水平。 （二）病历书写的原则 病历书写的原则是指导临床医务人员书写病历的最基本要求,也是临床医务人员书写病历过程中必须遵循的一般性规则,并是评价临床医师病历质量的基本依据。病历书写应当遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的基本原则。 （三）病历格式书写要求 1、病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。住院病历中各记录用纸统一使用A4 规格(210×297mm)。 2、病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、病历中各种记录单眉栏应填写齐全(姓名、住院号等),标注页码排序正确。每一内容从起始页标注页码,如入院记录第1、2……页,病程记录第1、2……等。 4、对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病历,但表格式的设计应报经省卫生行政主管部门审核批准,以求统一。表格式病历必须基本符合入院记录格式的内容和要求,并包括本