陈以平糖尿病肾病的中西医治疗进展解释.pptVIP

1 糖尿病肾病的中西医治疗进展 陈以平 2 糖尿病肾病(DN) 是糖尿病(DM) 晚期最重的小血管并发症之一。 DN是欧美等发达国家终末期肾病(ESRD) 首位原因。我国由于近年来DM发病率逐渐增高，近20年来上升了4倍，据统计，即至2007年，我国DM患者已达3980万人，我国DN发病率占DM的34.7%； 我国血透病人中DN已上升为第二位。由于DN早期诊断往往被忽视，而一旦出现明显的蛋白尿，已很难阻止病变进展，DN进展至ESRD还远比其他CKD为快。 DN的治疗非常棘手，缺乏有效的治疗方法。近年来随着对DN发病机制研究的深入，特别对早期DN诊断方法的提高，以及中医对DN病机认识的深入，中西药物的联合应用，使DN的疗效，特别是早期DN的治疗有了明显的提高。 3 DN的临床分期 1型DM一般按Mogensen将DN分为五期： Ⅰ期：肾小球高滤过期，肾脏体积增大； Ⅱ期：正常白蛋白尿期； Ⅲ期：微量白蛋白尿期（尿白蛋白排泄率20-200ug/分或30-300mg/d）； Ⅳ期：临床蛋白尿期：尿白蛋白〉300mg/d，或尿白蛋总量〉0.5g/d； Ⅴ期：终末期肾衰竭。 但这种分期对2型DM引起的DN，并不适宜，故国内主张将DN分为：正常白蛋白尿期、微量白蛋白尿期、临床DN及晚期DN期，其中微量白蛋白尿期为早期DN，是治疗DN的关键期，积极干预可逆转DN的病理改变。 4 基础治疗 1．控制高血糖； 2．控制高血压： 3．饮食管理： 1 2 阻断DN病理环节的治疗 ACEI/ARB 醛固酮受体拮抗剂 噻唑烷二酮类药物 羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 3 抗炎治疗： MMF； 雷公藤多甙 DN的治疗进展 5 DN中医病机 中医虽无DN病名，但DN由DM发展而来，故属于中医消渴病范围。由于消渴日久，调治失当，燥热之邪伤阴耗气，导致气阴两虚，气虚帅血无力，阴虚血脉运行涩滞，形成瘀血。2型DM多为肥胖之人，多为痰湿体质，加之高血糖、高血脂等使血粘度增高，血流缓慢，微循环障碍，血液呈浓、凝、粘、聚状态，以致痰瘀互结，阻于脉络，肾络瘀阻，甚至形成微症瘕。 DN病机属本虚标实，本虚早期以阴虚或气阴两虚为主，后期阴损及阳，阴阳两虚。瘀血虽然只是虚证所致的病理产物，但它是DN损害的直接因素，而且贯穿DN的整个病理过程，这也是近年来采用活血化瘀药物治疗DN的理论依据。 6 DN的中医治疗 DN中医的经典治疗为中医辨证分型施治，以如前述。但随着中医对DN病机认识的深入，认识到痰瘀互结、肾络瘀阻是DN的关键病机，因此近年来多数医家倾向于以活血化瘀为治疗基础，根据临床辨证施治，或滋养肝肾、活血化瘀，或补肾健脾、活血化瘀，或温阳补肾、活血化瘀，多取得较好的疗效。 7 辨证分型与治疗 脾肾气虚证 主证：气短乏力，纳少腹胀，四肢不温，腰膝酸软，下肢微肿，夜尿清长，尿有泡沫，舌体胖大、质淡齿痕，脉虚弱。 治法：健脾固肾 方药：补中益气汤合水陆二仙丹加味； 加减：夹瘀血者，加丹参、鸡血藤、泽兰、桃仁、红花、川芎等；兼水湿者，加牛膝、车前子、玉米须、赤小豆、冬瓜皮等；水湿偏重者，加茯苓、猪苓、泽泻、大腹皮等。 8 气阴两虚证 主证：腰酸乏力，自汗气短，手足心热，咽干口燥，晨起颜面微肿，尿有泡沫，舌淡齿痕或舌红少苔，脉沉细。 治法：益气滋肾 方药：参芪地黄汤加味。 加减：偏气虚者，重用黄芪至60g，加升麻12g，柴胡12g；偏于阴虚者，加玄参15g，枸杞15g，知母12g，地骨皮15g；蛋白尿多者，加芡实15g，金樱子15g。 9 脾肾阳虚证 主证：面色萎黄或晦滞，神疲乏力，腰膝酸软，眩晕耳鸣，食少腹胀，或小便不利，尿泡沫多，大便溏薄，下肢浮肿，或腰部胀痛，舌淡或紫，苔白腻，脉细弱或沉滑无力。 治法：温补脾肾 方药：真武汤合实脾饮加味。 加减：尿蛋白较多者，加金樱子、芡实、草果仁；小便短少者，加桂枝、猪苓、泽泻；肿甚喘满者，加麻黄、葶苈子；心悸、唇绀、脉虚数或结代者，宜重用附子，再加桂枝、炙甘草、人参、丹参。 10 瘀水交阻证 主证：尿少浮肿，面色黧黑萎黄，唇舌肌肤有瘀斑，皮肤甲错，尿血，舌质紫暗，苔白腻或水滑，脉弦或涩。 治法：化瘀利水 方药：桂枝茯苓丸加减。 加减：伴气虚者，加黄芪、人参；阴虚者，加生地、鳖甲、地骨皮；水肿较重者，加泽兰、益母草、猪苓、泽泻；血尿较剧者，加参三七、白茅根、蒲黄、茜草。 专方专病用药: 雷公藤制剂 常用剂量：雷公藤多苷每次2-4片，每日3次口服；或火花根片每次3-5片，每日3次口服；或去皮根之雷公饮片，每日10-15g，入煎剂，久煎1h。注意检查肝功能和血常规。 大黄制剂 通常以制大黄3-10g加入煎剂水药中，根据大便次数调整计量，持大便日行1-2次为度。 虫草类类制剂 如金水宝胶囊、至灵胶囊、百令胶囊等，每次3-4粒，每次2-