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超声疑难病例正误诊分析 超声诊断思维透视 本次议题 “一元化”解释问题的思维方式面临挑战 声像图“烙印”的影响力 了解“临床经过”与否对诊断的影响力 “一元化”解释问题的思维方式面临挑战 1、 例1，女，胃癌术后1年半，颈部发现肿块， 临床诊断“右侧甲状腺腺瘤”。 问题及分歧：1、右甲状腺肿瘤的定性 2、颈部淋巴结肿大的原因 颈部超声所见 右侧甲状腺实性肿块，累及峡部，恶性倾向 右侧颈前区多个肿大淋巴结，圆形或椭圆形，其回声与右甲状腺肿瘤相似，血供丰富，多数分布于甲状腺下极附近 右胸锁乳突肌外侧缘梭形淋巴结，正常形态、结构，左颈部也可见 左侧甲状腺囊实混合性肿瘤 对颈部淋巴结的解释 “一元化”解释： 1、右颈部淋巴结肿大：胃癌转移 2、右甲状腺肿瘤：腺瘤 左侧甲状腺肿瘤：腺瘤囊性变 正解： 1、右侧甲状腺腺癌 左侧甲状腺腺瘤囊性变 2、右颈部肿大淋巴结：甲状腺腺癌转移 干扰因素：胃癌史、左侧甲状腺也有肿瘤 例2 男，56岁，血尿。PSA 正常 术前诊断：前列腺Ca，侵及膀胱 最终诊断：A、膀胱移行上皮细胞癌 B、前列腺腺癌 超声检查 膀胱：后壁近底部可见一36×14 mm 肿块，表面不光滑，回声偏低， 基底部侵及膀胱壁肌层，肿块内血流 信号丰富。膀胱TCC 前列腺：外形不对称，包膜外突， 内可见散在低回声结节，以体下部明 显，前列腺内部血流信号极其丰富， 低回声结节内血流丰富，前列腺癌 可能 CT检查 问题及分歧 膀胱：前上壁及后壁不规则增厚， 平扫值31.6Hu，增强值55Hu，延迟 相值59.1Hu。 平扫：前列腺、精囊腺区可见形 态不整的软组织块影，增强后有不均 匀强化。 术前MRI、CT：前列腺Ca，侵及 膀胱 “一元化”解释： 前列腺癌为原发肿瘤，膀胱肿瘤为 转移癌；或膀胱癌向前列腺转移 正解： 原发性前列腺腺癌 原发性膀胱TCC 例3 男、51岁。肝硬化、慢性活动性肝炎10年。 超声检查偶然发现PHC，行PEIT。1个月后出院时常规超声检查 发现乙状结肠癌，行手术切除。4个月后肝脏再次发现PHC，手 术切除。 问题及分歧 乙状结肠肿瘤的最初定性，原发或转移？ 肝脏再次发现肿瘤，是否系乙状结肠癌肝转移？ 超声所见 输尿管先天性狭窄合并肾血管发育异常 超声诊断思维养成 个例诊断分析 输尿管先天性狭窄合并肾血管发育异常 超声诊断思维养成 个例诊断分析 输尿管先天性狭窄合并肾血管发育异常 超声诊断思维养成 个例诊断分析 鉴别诊断 1、膀胱输尿管返流（VUR） 2、先天性巨输尿管症（megaureter) 3、输尿管开口异位（ectopic orifice） 膀胱黏膜下输尿管的长度以及该段长度与直径的比值是防止尿液返流 的重要机制；正常成人该段尿管的长度为 8~10mm，该段长度与直径 比值正常 时为5:1，患VUR 时比值 为1.4:1； 输尿管开口部的位置与形态与膀胱 黏膜下输尿管的长度关系紧密，从 而与VUR的发生相关联 肌肉段 15 mm 黏膜下段 8 mm 膀胱壁 输尿管膀胱壁段 防返流机制 壁段 膀胱肌肉段+ 黏膜下段 输尿管壁肌肉不是终止于输尿管开口，而是连续无间断地移行至膀胱三角区，构成其中的一部分；输尿管蠕动时尿管口开放，将尿液排入膀胱。膀胱充盈时，三角区张力增大使得壁段输尿管的阻力增大，将壁段完全封闭，尿液的顺流和返流都停止。 黏膜下段 严重返流病例的输尿管开口位置偏向头侧，黏膜下 的输尿管长度缩短。 正常 返流 输尿管内因性狭窄 5. 输尿管狭窄 输尿管假瓣膜 输尿管囊肿狭窄 针孔状尿管口 腹膜厚弥漫性纤维化及泌尿系合并症 超声诊断思维养成 个例诊断分析 诊断思路 双肾积水—首先考虑是系统性疾病，而非单侧、局部问题 输尿管壁增厚、僵硬—结核、或弥漫性纤维化 腹主动脉、下腔静脉、输尿管周围结缔组织增厚—弥漫性纤维化 鉴别诊断 1、结核—系统性疾病，可以同时累及肾、输尿管、膀胱，弥漫性 2、淋巴瘤—系统性疾病，输尿管弥漫性增厚以及大血管周围弥漫 性纤维增生不符合 移植肾动脉狭窄 男、61岁。肾移植术后8个月，出现高血压、少尿。