二级综合医院评审标(2012年版)实施细则2.docVIP

评审标准 评价要点 评价方法 分值 4.15.1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务。 4.15.1.1 临床检验项目满足临床需要。 1开展检验项目满足临床需要。 2.检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。 3.检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。 4.定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。 未执行扣 分 4.15.1.2 能提供24小时急诊检验服务。 1.24小时急诊检验服务。 2.急诊项目满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。 3.明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。 4.开展必须的常规检查。 5.开展心肌标志物、凝血和感染等指标的测定。 4.15.1.3 检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。 1.检验项目符合卫生行政部门准入范围。 2.检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。 3.检验收费经过物价部门核准。 4.能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备。 5.相关人员知晓履职要求。 6.仪器、试剂三证均在有效期内。 7.项目收费规范，无违规收费。 4.15.1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务。 4.15.1.4 有新项目审批及实施流程。 1.有新项目审批及实施流程。 2.开展步骤： （1）新项目开展前应收集相关的检验资料。 （2）征求相关临床科室专家意见。 （3）评估新项目开展的意义。 （4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。 （5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。 （6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。 新项目设置合理性的意见，改进项目管理。 4.有职能部门监管记录。 5.新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持。 4.15.2.1 有实验室安全管理制度和流程。 1.检验科主任为实验室安全责任人。 2.有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。 3.保存完整的安全记录。 4.开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。 4.15.2.2 实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。 1.实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。 2.合理设计工作流程以避免交叉污染。 3.有职能部门监督检查。 4. 无违规情况。 5. 若设置有结核检测实验室，则应至少达到P2实验室标准。（可选） 4.15.2.3 实验室配置充分的安全防护设施。 1.根据实验等级设置个人防护，能执行。 2.配备洗眼器、冲淋装臵及其他急救设施及耗材，并可正常工作。 3.设立适当的警示标识，做出充分警示。 4.保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性。（可选） 5.对相关人员进行培训. 7.出口处设有专用手部消毒设备。 8.各种设施定期维护，保障正常。 9.安全防护到位，有工作人员健康档案管理。 4.15.2.4 有消防安全保障。 1.建立易燃、易爆物品的储存使用制度。 2.设置专门的储藏室、储藏柜。 3.指定专门人员负责实验室的消防安全。 4.定期检查灭火器的有效期。 5.保持安全通道畅通。 6.定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。 7.对消防安全检查发现的问题，及时整改。 8.有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。 4.15.2.5 实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。 1.制订各种传染病职业暴露后应急预案。 2.相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。 3对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。 4有职业暴露处置登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。 4.15.2.6 实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。 1.制订针对不同情况的消毒措施并实施。 2.定期监控各种消毒用品的有效性。 3.有标本溢洒处理流程。 4.相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。 5.保留各种消毒记录，记录完整。 6.定期对消毒用品的有效性进行监测。 7.职能部门定期检查、分析、反馈、整改。 根据监测结果分析，持续改进消毒管理。 4.15.2.7 实验室废弃物、废水的处臵符合要求。 1.依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。 2.有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低。 3.职能部门有监管记录，有改进措施。 4.废弃