晚期血吸虫病(腹水型)的治疗1浅析.ppt

晚期血吸虫病(腹水型)治 疗徐邦和 概述 晚期血吸虫病腹水型主要是由于血吸虫感染所致的肝纤维化、窦前阻塞、导致门静脉压力增高，同时肝功能减退，肝脏对蛋白的合成功能发生障碍，引起血浆白蛋白降低，血浆胶体渗透压降低，以上综合因素的影响产生腹水。腹水产生后，引起一系列血流动力学改变和内分泌的异常，使水钠潴留加重，造成腹水持续而顽固，形成恶性循环。 晚期血吸虫病的临床分型 晚期血吸虫病（腹水型）的临床特征： 临床症状以腹水为主。分为普通腹水型和顽固性腹水型，普通型系应用利尿剂治疗有效，能使腹水消退；顽固性腹水指病史持续在一年以上，短期内又反复发作，经正规利尿治疗4周以上腹水无明显消退。 一、晚期血吸虫病（腹水型）的一般临床表现 晚血患者常有不规则的腹痛、腹泻，食后饱胀不适、消瘦、面色苍白和乏力，劳动力有不同程度的减退； 部分患者有低热及出血倾向，中毒症状不明显； 性激素分泌减少； 肝肿大，质硬，表面高低不平，有结节感，无压痛； 腹壁静脉常明显曲张； 病程晚期可并发出血、黄疸、甚至肝性脑病。 腹水型特征性的临床表现 腹水型是晚期血吸虫病门脉高压与肝功能失代偿的结果，主要表现腹部增大。高度腹水可出现食后饱胀不适，呼吸困难、腹部膨隆，似青蛙腹，四肢细小。腹水可反复消长或逐渐加剧，病程长者可达10～20年，某些患者的腹水较明显或伴有下肢水肿。腹壁静脉曲张，重度外观呈水母头状； 可于静脉曲张处触及震颤、听到持续性静脉杂音，称克—鲍二氏综合症； 可出现脐疝、股疝和下肢或阴囊水肿； 部分可合并右侧胸腔积液和自发性腹膜炎； 单纯的腹水型晚期血吸虫病常有腹泻，消瘦，重者呈恶液质，食欲、精神尚好，肝性面容、肝掌、蜘蛛痣、黄疸少见。谷丙转氨酶一般不增高或轻度增高。 腹水型的形成机制 门静脉压增高：由于血吸虫卵在肝脏沉积，形成虫卵肉芽肿，位于门静脉分支的终端，重度感染时门脉周围出现广泛纤维化，阻塞窦前静脉，导致门脉压力升高，组织液回吸收减少而漏入腹腔。 低白蛋白血症：由于肝功能失代偿，肝脏对蛋白质的合成发生障碍，引起血浆白蛋白减少，血浆胶体渗透压随之降低，血液成分容易外渗。 淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙，肝淋巴液生成增多，超过了胸导管引流能力，淋巴液从肝门和肝表面渗出。 醛固酮和抗利尿激素增多：纳、水重吸收增加。 有效循环血量不足：使肾交感神经兴奋，前列腺素、心钠素及激肽释放酶--激肽活性降低，导致肾血流量、排钠和排尿量减少。 门静脉高压及白蛋白减少所致的血浆胶体渗透压降低是形成腹水的主要原因。腹水分为三度。 三度腹水类型的临床特点 二、辅助检查 粪检与直肠黏膜活检：晚期血吸虫病病人粪便中多数难以发现虫卵或孵化出毛蚴，直肠黏膜活检发现虫卵阳性率高。 周围血象：常有贫血，白细胞及血小板低于正常。 肝功能：肝功能减退以腹水型明显，白蛋白↓，球蛋白↑，A／G倒置。蛋白电泳显示r- 球蛋白显著增加。血清ALT多在正常范围。如合并肝炎肝功能异常率增高。 免疫学检查：阳性率低。 影像学检查：肝轮廓变形，有的呈萎缩，肝包膜不光滑，甚至呈锯齿状，肝实质回声增强、增粗，呈网络状分布，可见多数网眼直径＞20㎜，且大部分有中央纤维的斑块组织，表现为似“光斑“、”树枝”、 “鱼鳞“、”龟背”、或“地图”状等。龟背样图形，为晚期血吸虫病的特有表现。门静脉多增粗，管壁增厚，脾脏肿大，脾静脉增粗。 辅助检查 胃镜检查：静脉曲张，黏膜充血和糜烂，可合并溃疡。 X线检查：横膈抬高，以腹水型明显，静脉曲张，肠腔充盈缺 损，长骨短而细，骨骺线闭合延迟，成年女性骨盆男性化。 CT检查： 1.肝脏各叶比例失调，肝左叶相对增大，部分尾叶亦增大。 2.肝脏包膜钙化，且伴有包膜伸向肝内的线条钙化影。肝表面 不规则可呈大结节隆起，其间有一凹陷切迹，使其表面呈现凹 凸不平，甚至呈大波浪改变。 3.肝实质密度高于同层脾脏密度，并有钙化，以右叶分布多见。 4.门脉系统钙化：门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉可见钙化影。 5.还可见结肠壁的增厚钙化，即线状钙化影，断面时呈环状或半环状钙化影。 三、腹水的鉴别诊断 晚期血吸虫病出现腹水时应对腹水的性质作出判断，腹水是漏出液还是渗出液，是感染性还是非感染性，是良性还是恶性。 腹水的鉴别诊断 1、漏出液与渗出液的鉴别 。晚期血吸虫病腹水无感染时为漏出液，腹水蛋白含量＜25g/l,但利尿治疗可使腹水蛋白含量增加（＞25g/l）。另一方面，大约30%的恶性腹水其蛋白含量＜20g/l,因而，以腹水总蛋白浓度作为漏出性或渗出性腹水的传统方法并不十分可靠，蛋白测定临床上应做血清-腹水白蛋白梯度和腹水C反应蛋白。 腹水的鉴别诊断 （1）血清-腹