爱爱医资源-上消化道出血试题.ppt

上消化道出血示意图 对于上消化道出血的估计，主要动态观察周围循环状态，特别是血压和心率。 如果患者由平卧位改为坐位血压下降大于15~20mmHg，心率加快10次/分，提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。 红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容可作为估计失血程度的参考。 休克指数 辅助检查－胃镜1 74岁女性，以呕血入院。胃镜下见食管胃交界下方脉冲样出血（倒镜时明显），血柱由粘膜破损处喷出，未见溃疡，以热探头灼烧后止血，未再复发。 辅助检查 X线钡剂检查：仅适用于与出血已停止和病情稳定的的患者，对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高，多被内镜检查所代替。 X线钡餐检查 辅助检查 放射性核素显像：多用于活动性消化道出血和X线钡剂无法确诊或无法进行内镜检查。 血管造影：选择性血管造影对活动性大消化道出血或者血管性病变的诊断及治疗具有重要作用，检出率40%~60%。 各种检查均不能明确原因时应剖腹探查。 辅助检查－胃镜1 74岁女性，以呕血入院。胃镜下见食管胃交界下方脉冲样出血（倒镜时明显），血柱由粘膜破损处喷出，未见溃疡，以热探头灼烧后止血，未再复发。 THANK YOU 血管造影栓塞和气囊止血 仅用于大出血手术危险性大的病例。 选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影，可发现造影剂在出血部位的外溢，做出正确定位诊断后，经导管向出血动脉注入栓塞剂而止血， 将小气囊连在导管前端，随插管进入动脉，充填在出血的动脉而 止血。止血率达50％ . 急症手术止血 手术指证： 1:内科治疗24h无效的大出血病例： 2:近期内反复多次大出血的病例，多不易止血，止血后极易复发； 3:50岁以上溃疡病出血，多有动脉硬化，不易止血： 4:长期溃疡病病人，溃疡位于胃小弯或十二指肠后壁， 5:出血合并幽门梗阻、穿孔或有癌变者 . 食管、胃底静脉曲张破裂出血 降门脉压药物治疗 气囊填塞 内镜下止血硬化剂注射止血 曲张静脉圈套结扎止血 组织粘合剂止血 经皮肝穿胃冠状静脉栓塞止血 TIPS手术止血 降门脉压药物治疗 机制：血管活性药，收缩内脏血管，减少门静脉血流量，达到止血效果。 1:生长抑素及其类似药 善得定,施他宁 2:垂体后叶素 3、特利加压素：特利加压素是人工合成的多肽，为垂体后叶分泌激素的类似物。具有明显的收缩血管作用，因而减少静脉血流流向肝门静脉系统，以致降低门静脉血压，具有止血作用； 气囊填塞 双气囊三腔管是治疗食管、胃底静脉曲张破裂出血的有效方法，有效率达50％--94％，这项暂时止血措施，可为急救赢得时间，也为进一步作内镜治疗创造条件。 缺点:是有10％病人并发吸人性肺炎，而且病人痛苦，不易接受，疗效又不持久．不能降低门脉压，所以不能解决出血的根本问题，出血复发率也高达50％～60％，插管过程中有诱发和加重出血之危险!目前临床亦少用 如果仅有食管静脉曲张还存在活动性出血，应于内镜下注射硬化剂治疗，成功率90％，再出血少(20％～30％)。 并发症：多而严重，达30％左右。例如食管溃疡及穿孔，菌血症，针孔出血，食管狭窄，纵隔炎，脓胸，支气管肺炎等。临床不作首选方法 。 常用硬化剂有5％鱼肝油酸钠，5％乙醇胺油酸酯等。注射频度：急性出血期每周3次，后每周l～2次，再后每月1次，直至曲张静脉消失 内镜治疗 如果食管中下段曲张的静脉已经无活动性出血，可用皮圈进行套扎。 曲张静脉圈结扎止血是一种安全、有效、易于掌握的止血方法 。 目前多用于出血治疗。作此治疗后患过曲张静脉结扎处于4～10d有浅表溃疡，14～2ld愈合。 内镜治疗 如为胃底静脉曲张应用组织粘合剂止血。 国产的组织粘合剂D—TH，具有遇水、血液和组织液立即固化的特性，有明显的促进血液凝固的作用(5～10s即形成固体) 副反应有胸痛、恶心、呕吐、发热、白细胞升高，3d后消失。技术要求高，难度较大，目前国内尚未广泛应用。 内镜治疗 经皮肝穿胃冠状静脉栓塞止血 在各种止血方法无效而又不能紧急手术时，可用本法。可注入栓塞剂或硬化剂，使血栓形成而止血。 　　　　　　TIPS手术止血　　　(经颈静脉肝内门腔静脉分流术) 适应证： 1:门脉高压症引起的反复食管、胃底静脉曲张破裂出血； 2:柏查氏综合征(布伽氏综合征)： 3:外科分流或断流手术后再出血者； 4:门静脉内大量血栓形成者； 5:肝肾综合征； 6:难治性腹水。 补充：三腔二囊管 门静脉高压症 概念：门静脉的血流受阻、血液瘀滞时 引起门静脉系统压力增高。 三腔二囊管的应用背景 门静脉高压症 原因 肝内疾病 肝外门静脉阻塞 三腔二囊管的应用背景 * * 上 消 化 道 出