病例电子版综述.docVIP

首次病程记录 患者刘树芬，女，80岁，主因“间断憋气10余年，加重伴头晕10天。”2015-6-9由门诊以“冠心病”步行收入院。 （一）、病例特点： 流行病学资料：个人史：生于天津，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，居住及工作环境良好，无工业物，粉尘，放射性物质接触史，吸烟史40年，大约1月1包，无饮酒史，冶游史。婚育史：适龄婚育，育有2子1女，长子5年前心源性猝死。丧偶。月经史不详。既往史：否认肝炎，结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、脑血管病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种不详。过敏史：否认食物、药物过敏史。家族史：否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。 2、入院时情况：患者10余年间前因间断胸闷憋气，曾在社区医院诊治为“冠心病”，现患者口服复方丹参滴丸治疗。近两年，每年静点“疏血宁”治疗，最近一次输注时间为2015年5月4日至2015年5月18日。10天前患者无明显诱因感到胸闷憋气加重，并伴有头晕，于我院门诊查血常规：白细胞7.79×109 /L，红细胞2.32×109/L ，血红蛋白81g/L，红细胞压积26.1%，红细胞平均体积11.0fL，平均血红蛋白含量34.9Pg，平均血红蛋白浓度310.0g/L，红细胞分布宽度-SD54.2fL，血小板224×109/L。查心电图：窦律，HR75/分，心肌缺血改变，四肢导联低电压，门诊予“振源胶囊”及“益血生胶囊”口