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急性乳腺炎临床路径 （2009年版） 一、急性乳腺炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性乳腺炎（ICD-10：O91第一诊断必须符合ICD-10：O91急性乳腺炎疾病编码适用对象：第一诊断为（ICD-10：O91）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房与术前评估初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 完成必要的相关科室会诊 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书签署自费用品协议书、输血同意书（必要时） 向患者及家属交待围手术期注意事项 手术 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项根据引流情况决定是否拔除引流管 重 点 医 嘱 长期医嘱： 级护理 饮食患者既往基础用药 临时医嘱： 血尿常规、凝血功能、血型、 胸片、心电图 肺功能、超声 长期医嘱： 患者既往基础用药 术前医嘱： 日◎局麻◎全麻下行 术中麻药:利多卡因5ML 1支 使用抗菌药物：5%葡萄糖氯化钠注射液250ml+头孢呋辛钠针1.5 术中取脓液送细菌培养及药敏试验 麻醉中监测1小时 术医嘱：临时医嘱： 、、 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施设备 入院护理评估执行入院后检查 晨起静脉取血患禁水 药敏试验 观察病情变化观察出血保持各种管路通畅饮食指导 指导术后 病情 变异 记录 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成常规病历书写 注意引流量和引流液性状 注意观察体温、血压等 根据需要复查血常规根据引流情况决定是否拔除引流管 上级医师查房 完成常规病历书写 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 重 点 医 嘱 长期医嘱： 级护理 使用抗菌药物： ：5%葡萄糖氯化钠注射液250ml+哌拉西林舒巴旦针2.5 BID 加强抗感染） 5%葡萄糖注射液250ml+克林霉素1.2 静点QD 10%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0+维生素B6 0.2+肌苷针0.4 静点QD 临时医嘱： 、 长期医嘱： 级 普食 使用抗菌药物： 5%葡萄糖氯化钠注射液250ml+哌拉西林舒巴旦针2.5 BID 加强抗感染） 5%葡萄糖注射液250ml+克林霉素1.2 静点QD 10%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0+维生素B6 0.2+肌苷针0.4 静点QD 临时医嘱： 换药、 出院医嘱： 大换药 定期门诊换药 主要 护理 工作 观察观察出血 观察进食 观察 心理与生活护理 指导办理出院手续指导复查时间和注意事项 病情 变异 记录 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2.. 护士 签名 医师 签名 病种 项目 声带息肉 急性单纯性 阑尾炎 急性乳腺炎 预防性抗菌 药物类型 预防性抗菌药物 应用天数 非计划重返 手术室次数 手术后并发症 住院天数 手术前住院天数 住院费用 药品费用 医疗耗材费用 患者转归情况 健康教育 知晓情况 患者满意度 急性乳腺炎临床路径患者告知单 入院第一天 入院第2-4天（第2天是手术日） 入院第5-6天 医 生 的 工 作 查问病史，检查病人，开出检查化验医属及检查单，开出治疗医嘱属，以抗炎治疗为主，向病人或家属说明病情及治疗基本方法，签相关告知书 查问病情，检查病人，了解病情变化，做好记录，根据病情决定手术安排，向病人或家属说明病情及治疗基本方法，开出相应医嘱，如适合手术，则签手术同意书，为病人做乳腺脓肿切开引流复查血常规、电解质等。取伤口分泌物送细菌培养及药敏试 查问病情，检查病人，了解病情变化，做好记录，继续抗炎治疗，伤口换药，复查血常规、电解质等 护士 的 工作 按医属做好相应级别护理，执行医嘱，介绍病区情况，及注意事项 按医属做好相应级别护理，执行医嘱，做术前相应准备，介绍术后相关注意事项 按医属做好相应级别护理，执行医嘱，执行治疗 患者及家属的工作 配合医务人员做好相关检查治疗工作，签相关告知书 配合医务人员做好相关治疗工作，签手术