叶酸缺乏性贫血要点.ppt

病例分析 简介 发病机制 诊断 治疗 相关练习及答案 病例分析 恶心，呕吐：叶酸为消化道上皮细胞的新陈代谢不可缺少的物质，叶酸缺乏的表现之一 10年酗酒史：叶酸缺乏的原因之一 白细胞的正常范围：成人 （4.0～10.0）×10^9／L,本例中患者正常； 红细胞成年：女性（3.5 ~ 5.0）×10^12/L，本例中患者偏低； 血红蛋白:女性110--150 g/L;，本例中患者偏低； 血小板正常范围：(100-300)*10^9 /L,本例中患者偏低； 红细胞平均体积（MCV）:在贫血的形态学分类上，人们根据红细胞平均体积的大小，将贫血分为三类，即“小细胞性贫血”、“正常红细胞性贫血”和“大细胞性贫血”。如果是“小细胞性贫血”则MCV低于80 fl；如果是“大细胞性贫血”则MCV则大于98 fl；如果是“正常红细胞性贫血”则MCV将在正常范围为（80~98）fl，本例中患者属于大细胞性贫血，与后文中大红细胞为著相符；MCV偏低，多见于缺铁性贫血，可用于排除。 红细胞压积（PCV）：又名红细胞比容(Hct)，是指抗凝全血经离心后，沉淀的血细胞(主要是红细胞)在全血中占有的比例。女性正常值37%--45%，本例中患者偏高； 感觉饥饿：恶心，呕吐导致的食欲不振 营养不良：长期的食物的摄入不足，偏食，是叶酸缺乏的原因之一 红细胞含量低：贫血导致 血小板含量低：血小板又称血栓细胞，它是骨髓中巨核细胞质脱落下来的小块。血小板减少是乙醇直接或间接毒性作用所致，即，使血小板生存率降低50%，尤其是有效血小板的生存降低（巨核细胞数正常）。值得强调的一点是，血小板含量低，可能与叶酸和其他缺乏状态有关，但不是主要原因。因为实验表明，尽管不给叶酸，血小板也可在戒酒后恢复，酗酒期间，即使给叶酸，仍可出现血小板减少。 网织红细胞增多：网织红细胞是尚未完全成熟的红细胞，在其周围血液中的数值可反映骨髓红细胞的生成功能，因而对血液病的诊断和治疗反应的观察均有其重要意义。网织红细胞增多表示骨髓红系增生旺盛，常见于溶血性贫血、急性大失血、缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血；网织红细胞减少表示骨髓造血功能减低，常见于再障、骨髓病性贫血。溶血性贫血，游离血红蛋白含量应该升高，可以用于排除。 为什么慢性酒精中毒能引起巨幼细胞性贫血 酒精中毒时的易造成叶酸缺乏，缺乏的主要原因是营养中摄入不足：食用蔬菜和生菜过少可造成营养性叶酸缺乏。由于啤酒中含有较多的叶酸，故很少引起叶酸缺乏。若饮用高浓度的缺少叶酸的酒精饮料，同时营养条件较差，每天从食物中摄取叶酸的量大受限制，叶酸的肝肠扦环也可能由于酒精对肝实质细胞的毒性作用而发生障碍 没有营养性叶酸缺乏时，慢性滥欲酒精者也会发生叶酸缺乏症。其原因是酒精性肝病患者叶酸储存不足、吸收障碍及乙醇或其代谢产物的直接抗叶酸作用。 -----------------------------（德）海尔曼·汉佩尔.实用血液病学. 1993年06月第1版. 诊断——叶酸缺乏性贫血 根据患者红细胞及血红蛋白含量偏低，并且案例中没有提及患者短期内有大出血的症状，故判定该患者为贫血； 根据患者的红细胞平均体积MCV，可以判定患者属于大细胞性贫血； 根据患者网织红细胞增多，可知其骨髓红细胞增生旺盛，故其属于溶血性贫血、急性大失血、缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血中的一种； 溶血性贫血，游离血红蛋白含量应该升高，故排除溶血性贫血； 病例中未提及患者短期内有大出血，故排除急性大出血； 根据MCV偏低，多见于缺铁性贫血，而患者MCV偏高，故可排除缺铁性贫血；并判定患者属于巨幼红细胞性贫血（叶酸缺乏或维生素B12的缺乏中的一种）； 根据①叶酸的缺乏主要体现在消化道症状显著，患者恰有恶心，呕吐的症状②根据血小板减少是乙醇直接或间接毒性作用所致，③长期饮用高浓度的缺少叶酸的酒精饮料，同时营养条件较差的嗜酒者易发生叶酸缺乏性贫血。案例中患者有10年的酗酒史，且长时间不能正常进食，并已造成营养不良。 叶酸的代谢机制 1．叶酸的来源和需要量 叶酸广泛存在于植物与动物组织中，部分可由结肠内细菌合成，但吸收甚微。食物中叶酸经烹调后可损失约50％以上，食物贮存时所含叶酸容易损失 2．叶酸的吸收、贮存和排泄 食物中结合形式的叶酸经胃进入小肠，首先被小肠壁的解聚酶游离变为单体谷氨酸后才能被吸收。吸收的主要部位在十二指肠及空肠。被小肠吸收的叶酸经过门静脉进入肝脏，通过叶酸还原酶的作用还原为四氢叶酸及其他数种辅酶而发挥活性作用，同时把它们贮存在肝脏内。 体内叶酸的排泄与血浆内的浓度成正比，一般可经胆汁、粪便、尿液排泄，少量可随汗与唾液排出。由肾小球滤过的叶酸，一部分可被肾小管再吸收。正常成人24小时由尿中排泄的平均量为4．2ug，由胆道排泄量约为100ug。