山东省结石病微创治疗技术联盟成员单位申请表.doc

山东省结石病微创治疗技术联盟成员单位申请表 一般 情况 医院机构名称 医院机构 等级 医疗机构地址 邮编 法定代表人 联系电话 联盟理事候选人 联系电话 联盟秘书 联系电话 邮箱 申请单位简介 申请单位意见 公章 年 月 日 联盟意见 公章 年 月 日 联盟成员单位结石病微创治疗技术开展情况调查 肝胆 外科 专业 腹腔镜 技术 腹腔镜胆囊切除术□ 腹腔镜胆总管切开取石术 □ 腹腔镜保胆取石术□ 腹腔镜肝叶切除术□ 腹腔镜胆肠吻合术□ 腹腔镜胆道再手术□ 其他： 开展人员情况： 正高 人 副高 人 主治 人 住院 人 技术负责人： 联系电话： 硬件设备： 腹腔镜□ 厂家型号： 超声刀□ 厂家型号： 胆道镜 软镜 □ 厂家型号： 胆道镜（硬镜）□ 厂家型号： 术中超声□ 厂家型号： 碎石器□（液电或激光） 厂家型号： 其他： 胆道镜 技术 术中胆道镜□ 经T管窦道胆道镜□ 经皮经肝胆道镜□ 胆道镜液电碎石□ 胆道镜激光碎石□ 狭窄胆管扩张□ 硬质胆道镜□ 其他： ERCP 专业 ERCP，鼻胆管引流术□ ERCP胆总管结石取石术（小结石）□ ERCP胆总管结石取石术（巨大结石需碎石）□ ERCP胆总管中下段支架置入术□ ERCP肝门部胆管支架置入术□ ERCP胰管支架置入、胰管结石取石术□ 经内镜肠道支架置入术□ 经内镜胆管内超声检查□ 经内镜十二指肠乳头局部切除术□ 开展人员情况： 正高 人 副高 人 主治 人 住院 人 技术负责人： 联系电话： 硬件设备： X光机 厂家型号 内镜主机□ 厂家型号 十二指肠镜□ 厂家型号 胆道子母镜□ 厂家型号 内镜超声□ 厂家型号 其他： 泌尿 专业 输尿管镜碎石取石□ 经皮肾镜碎石取石□ 输尿管软镜钬激光碎石□ 体外冲击波碎石 开展人员情况： 正高 人 副高 人 主治 人 住院 人 技术负责人： 联系电话： 硬件设备： 经皮肾镜□ 厂家型号 体外碎石机□ 厂家型号 输尿管软镜□ 厂家型号 输尿管硬镜□ 厂家型号 气压弹道碎石系统□ 厂家型号 钬激光□ 厂家型号 其他 超声 介入 专业 经皮穿刺活组织检查术 经皮穿刺肿瘤局部消融术 门脉穿刺化疗术 门脉穿刺置管术 输液港 经皮囊肿病穿刺引流及硬化术 经皮肝穿刺胆道置管引流术 经皮穿刺胆囊造瘘术 经皮肝胆道支架内函管内瘘术 经皮肝胆道内外引流、皮下埋管内瘘术 经皮胰腺穿刺活检术 胰腺假性囊肿穿刺引流术 急性重症胰腺炎腹腔及腹腹后腔隙置管术 正高 人 副高 人 主治 人 住院 人 技术负责人： 联系电话： 硬件设备： 具有超声造影功能的彩色多普勒设备 具有穿刺功能的同轴扩张手术器械微波、射频、激光消融设备 其它 填表说明： 每个单位推荐联盟理事1名（建议为院长或业务副院长、业务管理部门领导），组成理事会，负责联盟政策性问题及管理问题的商讨、决策。 每个单位推荐秘书1名（建议为临床科室主任或业务骨干），组成秘书处，负责日常事务。 开展技术调查项目中已开展的技术打√，硬件设备中已具备的打√。