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2015.7.24 发热伴皮损的鉴别诊断1. 发疹性传染病病毒多见（水痘、麻疹）口诀：一水二猩三天花。。。。水痘：多形性丘疹/丘疱疹，皮疹有脐凹，黏膜有累及。成人水痘较严重，常累及肺部。丘疹型荨麻疹（虫咬皮炎）：风团样，中央有丘疹，瘙痒严重，一般无发热。为水痘的首要鉴别诊断。麻疹：皮疹从上而下出疹，掌趾有类似皮疹，红色斑疹/斑丘疹，疹间有正常皮肤，第一前磨牙旁有麻疹粘膜斑（英文名？），病程初期多见。“333原则”：前驱期3天有麻疹黏膜斑，无皮损，传染性强，有全身毒血症状，常误诊为上感；出疹期3天，注意与药疹的鉴别；恢复期3天。病程10-14天发疹型药疹通常呈麻疹型，要与麻疹鉴别：麻疹型药疹有用药史，无特定出疹顺序，皮损颜色更鲜艳，瘙痒更严重，无麻疹粘膜斑。风疹：皮损类似麻疹，容易出现淋巴结肿大，全身症状比麻疹轻，出疹在第1天。幼儿急疹：“热退疹出”，一般不用特殊处理。猩红热：低烧，咽峡炎，弥漫性的潮红斑，疹间没有正常皮肤（与麻疹鉴别），面颊红斑，有“口周苍白区”。“三联征”：发热、咽峡炎、皮损。恙虫病：皮损表面有黑色焦痂，不痒，三系持续降低，有肝功能损害，用四环素类药物。2. 非感染性丹毒：金葡菌、链球菌，好发于面下、胫前。大疱型表皮松解性药疹（TEN）（11）红斑狼疮（12）皮肌炎：双上眼水肿性紫红斑，Gottron征（13）红皮病性银屑病：红色斑块上附有银屑，束状发（14）蕈样肉芽肿（皮肤肿瘤）梅毒血清学检查RPRTPPA意义--无感染；早期（窗口期）要询问近期性生活史（3周-1月），过1个月来复查。++确诊梅毒；梅毒治疗后+-不能诊断梅毒；RPR假阳性（实验室/非实验室，多次做来确定，假阳性见于孕妇、老人、小孩，结缔组织病、发疹性传染病、HIV，但这些疾病半年内RPR会转阴）-+感染早期；治疗后/潜伏感染；TPPA假阳性（特异度高，极少见）RPR：检测梅毒非特异性抗心磷脂抗体，筛查试验，主要测滴度，与传染性相关，可预测治疗效果。晚于TPPA一周出现阳性。TPPA：检测特异性梅毒抗体，确诊试验。半年RPR滴度下降2个以下，视为有效。血清固定：RPR始终无法转阴，维持在低滴度？治疗目标位RPR滴度下降或转阴，大部分梅毒患者TPPA（检测IgG）终身阳性。治疗：青霉素（我院常用长效青霉素，臀部肌注，1次/周，持续2-3周，随访：第1年3个月1次，第2年半年一次，第3年每年一次）神经梅毒常见症状为麻痹性痴呆。2015.7.27耳科学1. 外耳道耵聍栓塞正常咀嚼耵聍可自行排出耳，在炎症情况下可栓塞，一般不会对鼓膜产生影响。耵聍水（碳酸氢钠）可用于鼓膜表面耵聍。鉴别外耳道胆脂瘤，会破坏鼓膜。2. 耳廓化脓性软骨膜炎绿脓杆菌常见，红肿、疼痛、波动感，清创要彻底，术后有瘢痕挛缩畸形。开放的绿脓感染较常见，肺部绿脓感染很难治疗。氨基糖苷类对绿脓效果好，但是耳毒性强，要特别注意耳聋家族史。3.鼓膜外伤鼻骨骨折和鼓膜外伤治疗后如果不好，属于轻伤。症状为耳痛、听力减退、耳鸣、出血、耳闷塞感，耳道有清水样液体流出应考虑脑脊液耳漏。鼓膜穿孔边缘有少量血迹，电测传导性聋或混合性聋。鼓膜有再生能力。4. 分泌性中耳炎儿童多见，最常见病因为咽鼓管功能障碍（腺样体生理性肥大，不影响听力不用手术切除，地包天是腺样体面容）。中耳积液、听力下降、非化脓性炎症，传导性耳聋。耳镜可见液平。治疗用鼓膜穿刺、置管。不治疗会导致粘连性中耳炎，鼓膜粘连后会导致耳聋，早期治疗可没有后遗症。治疗后无好转要鼻炎内窥镜排除鼻咽癌（放疗）。5.化脓性中耳炎急性：耳痛严重，流脓后耳痛缓解，穿孔后有搏动性流脓，常为传导性耳聋。抗生素至少用1周，治疗用左氧氟沙星滴耳液，加少量曲安奈德加速吸收。穿孔后不能用氨基糖苷类，一旦吸收会进入耳蜗，导致毛细胞死亡。慢性：流脓、听力下降、可并发面瘫。有3种分型：单纯型、胆脂瘤型（易引起颅内外并发症）、中耳胆脂瘤：耳漏持续，脓性分泌物，奇臭，传导性/混合性，鼓膜松弛部穿孔，有骨质破坏，并发症多见。鉴别诊断2015.7.28鼻科学肥厚性鼻炎对麻黄碱收缩反应好。萎缩性鼻炎鼻甲切除不超过下比价的1/3。术后用药：抗生素、类固醇激素、粘液促排剂。打开钩突可以看见上颌窦口，钩突上后半月裂脑脊液鼻漏液，葡萄糖＞1.72015.7.29 喉科学解剖颈白线（正中线）上没有任何血管，通常选作手术入路。喉：上缘为会厌上缘，下缘为环状软骨下缘。所有喉部肌肉都是骨骼肌，过度拉伸会造成肌节脱位。分为声门开放肌肉（只有*环杓后肌*），使声带内收的肌肉有3组（甲杓肌，收缩可调节声带长度（变短），发出低音）。喉外肌损伤，发声时无法正常固定，导致声音偶尔跑调，常见于甲状腺手术后，可自行修复。会厌靠近喉腔面的粘膜下组织致密，靠近舌根面疏松，炎症首先表现为会厌舌根面水肿。环状软骨板后上方有关