冲洗泪道结果.docVIP

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2017-06-08 发布于河南
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冲洗泪道结果.doc

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冲洗泪道结果

泪道冲洗结果患者姓名：性别：男□ 女□ 年龄：岁冲洗次数 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ 右眼 OD 左眼 OS 1、下冲无返流、咽部有大量液体 □ 2、上冲上返流、咽部无液体 □ 3、上冲上返流、咽部有少量液体 □ 4、下冲下返流、咽部无液体 □ 5、上冲下返流、咽部有少量液体 □ 6、上冲下返流、咽部无液体 □ 7、下冲上返流、咽部无液体 □ 8、上冲无返流、咽部有大量液体 □ 1、下冲无返流、咽部有大量液体 □ 2、上冲上返流、咽部无液体 □ 3、上冲上返流、咽部有少量液体 □ 4、下冲下返流、咽部无液体 □ 5、上冲下返流、咽部有少量液体 □ 6、上冲下返流、咽部无液体 □ 7、下冲上返流、咽部无液体 □ 8、上冲无返流、咽部有大量液体 □ 有无分泌物：有无分泌物：操作者签名：日期：泪道冲洗结果患者姓名：性别：男□ 女□ 年龄：岁冲洗次数 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ 右眼 OD 左眼 OS 1、下冲无返流、咽部有大量液体 □ 2、上冲上返流、咽部无液体 □ 3、上冲上返流、咽部有少量液体 □ 4、下冲下返流、咽部无液体 □ 5、上冲下返流、咽部有少量液体 □ 6、上冲下返流、咽部无液体 □ 7、下冲上返流、咽部无液体 □ 8、上冲无返流、咽部有大量液体 □ 1、下冲无返流、咽部有大量液体 □ 2、上冲上返流、咽部无液体 □ 3、上冲上返流、咽部有少量液体 □ 4、下冲下返流、咽部无液体 □ 5、上冲下返流、咽部有少量液体 □ 6、上冲下返流、咽部无液体 □ 7、下冲上返流、咽部无液体 □ 8、上冲无返流、咽部有大量液体 □ 有无分泌物：有无分泌物：操作者签名：日期：