第8章脑血管疾病-副本概念.ppt

全身性中毒(酒精\药物\CO) 代谢性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒症) 鉴别诊断, 线索-- (3) 脑出血(突然发病\迅速昏迷)须与 CT检查 病史 实验室检查 诊断鉴别诊断 2. 鉴别诊断 挽救生命 减少神经功能残疾 降低复发率 安静卧床 重症严密观察生命体征\瞳孔意识变化 保持呼吸道通畅\吸氧(动脉血氧饱和度90%以上) 加强护理, 保持肢体功能位 1. 内科治疗 治疗 Bp↑是脑血管自动调节机制 (ICP↑维持正常脑血流量) 降压可导致低灌注脑梗死 高血压可使脑水肿恶化 治疗 血压处理--合理降压(舒张压约100mmHg) 脑出血48h水肿达高峰, 维持3~5d或更长时间消退 ICP增高, 导致脑疝--脑出血主要死因 皮质类固醇减轻脑水肿降低ICP(有效证据不充分) 脱水药--20%甘露醇\10%复方甘油\10%血浆白蛋白 利尿药--速尿(表8-4) (2) 控制血管源性脑水肿 治疗 表8-4 脑水肿的药物治疗 作用较持久 50ml, i.v滴注, 1~2次/d 10%血浆白蛋白 提高胶体渗透压 常与甘露醇合用 40mg, i.v注射, 2次/d 速尿 利尿药 500ml, i.v滴注, 1次/d, 3~6h (输液过快易发生溶血) 10%复方甘油 125~250ml i.v滴注注射, 1次/6~8h, 连用7~10d 20%甘露醇 甘露醇20~30min起效, 维持4~6h; 冠心病、心功能和肾功能不全者慎用; 副作用为电解质失衡; 复方甘油作用较缓和, 用于轻症, 副作用为恶心和呕吐 渗透性利尿剂 60mg, i.v滴注 p.o, 然后20mg/次, 4次/d 甲基泼尼松 40mg, p.o, 然后15mg/次, 4次/d 泼尼松 10~20mg, i.v滴注或口服, 然后4mg/次, 4次/d 地塞米松 地塞米松副作用较低, 对脑肿瘤或脑脓肿伴发的水肿有效, 对脑出血可能有效, 对脑梗死可能无效 皮质类固醇 适应证备注 剂量途径 药物 治疗 高血压性脑出血发生再出血不常见 早期(3h)可给予 抗纤溶药：6-氨基已酸\止血环酸等 立止血 (3) 止血药 治疗 日液体输入量=尿量+500ml 高热\多汗\呕吐\腹泻患者需适当增加入量 防止低钠血症, 以免加重脑水肿 (4) 维持营养水电解质平衡 治疗 ①感染 老年患者合并意识障碍易并发肺感染\尿路感染 可根据经验\药敏试验选用抗生素 保持气道通畅, 口腔呼吸道护理 气管切开, 留置尿管及膀胱冲洗 (5) 并发症防治 治疗 ②应激性溃疡: 应用制酸剂 甲氰咪呱0.2~0.4g/d, i.v滴注 雷尼替丁150mg, 1~2次/d, p.o 洛赛克(losec)20mg/d, 1~2次/d, p.o 40mg i.v注射 上消化道出血 去甲肾上腺素4~8mg加冰盐水80~100ml, p.o, 4~6次/d 云南白药0.5g, p.o, 4次/d 胃镜直视下止血 (5) 并发症防治 治疗 ③稀释性低钠血症 10%的脑出血患者发生 抗利尿激素分泌减少→尿排钠↑ 血钠降低→加重脑水肿 应限制水摄入量为800~1 000ml/d 缓慢纠正低钠, 补钠9~12g/d 以免导致脑桥中央髓鞘溶解症 (5) 并发症防治 治疗 ④脑耗盐综合征 心钠素分泌过高→低血钠症 输液补钠 (5) 并发症防治 治疗 ⑤痫性发作 常见全面性强直-阵挛发作局灶性发作 安定10~20mg, i.v缓慢注射 苯妥英钠15~20mg/kg, i.v缓慢推注(难治性病例) (5) 并发症防治 治疗 ⑥中枢性高热 物理降温 多巴胺受体激动剂溴隐亭3.75mg/d, 逐渐加量至7.5~15.0mg/d, 分次服 硝苯呋海因0.8~2.0mg/kg, i.m i.v, q6h~12h 缓解后100mg, 2次/d (5) 并发症防治 治疗 ⑦下肢深静脉血栓形成(患肢进行性浮肿\发硬) 勤翻身\被动活动\抬高患肢(预防) 肢体静脉超声检查(诊断) 肝素100mg i.v滴注, 1次/d 低分子肝素4 000 u i.H, 2次/d (5) 并发症防治 治疗 挽救重症患者生命促进神经功能恢复 手术宜发病6~24h内进行 预后与术前意识水平有关 昏迷患者通常手术效果不佳 2. 外科治疗 治疗 ①脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征 如脉缓\血压升高\呼吸节律变慢\意识水平下降等 ②小脑半球血肿量≥10ml或蚓部6ml 血肿破入第四脑室脑池受压消失 脑干受压急性阻塞性脑积水征象 ③重症脑室出血导致梗阻性脑积水 ④