直肠肛管疾病简介.ppt

第四十章 直肠肛管疾病 延安医院外二科 张清宁副教授 第一节 解剖生理概要 1.直肠解剖 直肠是大肠的末端，上接乙状结肠．向下穿过盆隔转向后下，至尾骨平面与肛管相连，形成约90o的弯曲。下部扩大成直肠壶腹，是暂存粪便的部位。直肠长度约12-15厘米，从外科解剖学观点以腹膜返折为界将直肠分为上段直肠和下段直肠。在直肠壶腹部有上、中、下三条半月形的直肠横襞，内含环肌纤维，称为直肠瓣。直肠下端由于与口径较小且呈闭缩状态的肛管相接，直肠粘膜呈现8—10个隆起的纵形皱襞，称为肛柱。肛柱基底之间有半月形皱襞，称为肛瓣。肛瓣与肛柱下端共同围成的小隐窝，称肛窦。窦口向上，肛门腺开口于此。窦内易积存粪屑，易于感染而发生肛窦炎。肛管与肛柱连接的部位，有三角形的乳头状隆起，称为肛乳头。肛瓣边缘和肛柱下端共同在直肠和肛管交界处形成一锯齿状的环行线，称齿状线。 2.肛管解剖 肛管上自齿状线，下至肛门缘，长约3—4厘米。齿状线是直肠与肛管的交界线，是重要的解剖学标志。齿状线上、下的血管、神经及淋巴来源都不同，在临床上有重要意义。其重要性有如下几个方面：①齿状线以上是粘膜，受自主神经支配、无疼痛感；齿状线以下为皮肤，受阴部内神经支配，痛感敏锐。故内痔的注射及手术治疗均需在齿状线以上进行，切忌累及齿状线以下部位。②齿状线以上由直肠上、下动脉供应，齿状线以下属肛管动脉供应。③齿状线以上是直肠上静脉丛通过直肠上静脉回流至门静脉，若曲张则形成内痔；齿状线以下为直肠下静脉丛通过肛门静脉回流至腔静脉，此丛曲张则为外痔，痔的表面是皮肤。④齿状线以上的淋巴引流主要人腹主动脉旁或髂内淋巴结；齿状线以下的淋巴引流主要人腹股沟淋巴结及髂外淋巴结，恶性肿瘤淋巴转移时有重要的参考意义。 3.直肠肛管肌 在直肠、肛管壁内为肛管内括约肌，肛管外有肛管外括约肌和肛提肌。直肠环肌在直肠下端增厚而成为肛管内括约肌，属不随意肌，受自主神经支配．有协助排便的功能，无括约肛门的功能。肛管外括约肌是围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌，分为皮下部、浅部和深部(图40-2)。肛管外括约肌组成三个肌环：深部为上环，收缩时将肛管向上提举；外括约肌浅部肌环为中环，收缩时向后牵拉；皮下部为下环，收缩时向前下牵拉。三个环同时收缩将肛管向不同方向牵拉，加强肛管括约肌的功能，使肛管紧闭。肛管直肠环由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部和邻近的部分肛提肌纤维共同组成的肌环，绕过肛管和直肠分界处，在直肠指检时可清楚扪到。此环是括约肛管的重要结构，如手术时不慎完全切断，可引起大便失禁。 第一节 解剖生理概要 4.直肠肛管周围间隙 在直肠与肛管周围有数个间隙，是感染的常见部位。间隙内充满脂肪结缔组织，由于神经分布很少、感觉迟钝，故发生感染时一般无剧烈疼痛，往往在形成脓肿后才就医。由于解剖位置与结构上的关系，肛周脓肿容易引起肛瘘. 5.直肠肛管的血管、淋巴和神经动脉: 动脉 齿状线以上的供应动脉主要来自肠系膜下动脉的终端—直肠上动脉，其次为来自髂内动脉的直肠下动脉和骶正中动脉。齿状线以下的血液供应为肛管动脉。它们之间有丰富的吻合(图40-6)。静脉 直肠肛管有两个静脉丛。直肠上静脉丛回流入门静脉。因为该静脉内无瓣膜，静脉丛易曲张成痔。在直肠上静脉丛发生的痔称内痔。直肠下静脉丛回流入下腔静脉。由直肠下静脉丛发生的痔，称外痔(图40- 7) 。 5.直肠肛管的血管、淋巴和神经动脉 淋巴 直肠肛管的淋巴引流亦是以齿状线为界，分上、下两组(图40-8)。上组在齿状线以上，有三个引流方向。向上沿直肠上动脉到肠系膜下动脉旁淋巴结，这是直肠最主要的淋巴引流途径；向两侧经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的髂内淋巴结；向下穿过肛提肌至坐骨肛管间隙，沿肛管动脉、阴部内动脉旁淋巴结到达髂内淋巴结。下组在齿状线以下，有两个引流方向。向下外经会阴及大腿内侧皮下注人腹股沟浅淋巴结，然后到髂外淋巴结；向周围穿过坐骨直肠间隙沿闭孔动脉旁引流到髂内淋巴结。上、下组淋巴网有吻合支，彼此相通，因此，直肠癌有时可转移到腹股沟淋巴结。 5.直肠肛管的血管、淋巴和神经动脉 神经 齿状线为界，齿状线以上由交感神经和副交感神经支配(图40-9)。交感神经主要来自骶前(上腹下)神经丛。骶前神经损伤可使精囊、前列腺失去收缩能力，不能射精。直肠的副交感神经来自盆神经，盆神经丛后分布于直肠、膀胱和海绵体，是支配排尿和阴茎勃起的主要神经。齿状线以下的肛管及其周围结构主要由阴部内神经的分支支配(图40-10) 。肛直肠下神经的感觉纤维异常敏锐，故肛管的皮肤为“疼痛敏感区”。肛周