肌肉松弛剂及拮抗研讨.pptVIP

肌肉松弛剂及其拮抗药 番禺中医院 麻醉 刘雪飞 肌松药发明者Cullen和Larson 不恰当的使用肌松药可以为外科医生提供这样一种手术条件：患者处于肌肉完全松弛却没有麻醉状态，这种状态是患者完全不能接受的。 常用肌松药的推荐剂量 琥珀胆碱 唯一起效迅速而且作用时间超短的神经肌肉阻滞剂 1mg/kg的琥珀胆碱大约60s就能阻滞神经肌肉对刺激反应 当插管和通气失败相当高比例患者处于高危险中。 插管剂量的琥珀胆碱前2min通常给予小剂量非去极化肌松药，缓解琥珀胆碱引起的胃内压和眼内压增加，降低肌束震颤及咳嗽几率。 预注原则 在注入插管剂量的非去极化肌松药之前2-4min可以预注小剂量肌松药（大约ED95的20%或者插管剂量10%），能提前大部分阻滞剂起效时间30-90s，约90s内即可完成气管插管。 不能与琥珀胆碱提供的插管条件媲美 第一剂量使患者视物模糊，不舒适感。 快速麻醉诱导原则 预先充分氧合 要给予足够剂量的静脉麻醉剂确保患者有足够的麻醉深度， 60-90秒内完成气管插管 注射诱导药物后要压迫环状软骨 减慢肌松药注射速度很大程度上减轻心血管副作用。 维库溴铵 副作用 心动过缓： 应用维库溴铵后严重的心动过缓甚至停搏 维库溴铵本身不会导致心动过缓，与引起心动过缓的药物合用（芬太尼）就可引起心动过缓。 过敏，过敏样反应，组胺释放 过敏反应 过敏性反应致过敏性休克的案例中 肌松药占58.2%，乳剂16.7%，抗生素15.1% 麻醉期间产生可能危及生命的过敏或过敏样反应，发生率1/25000~1/1000之间，其中肌松药引起的占80%。 近年来肌松药过敏占麻醉期间过敏的比例有下降趋势。 法国报告1999~2000年间为58%。肌松药过敏琥珀胆碱和罗库溴铵最多，顺阿曲库铵最少。 Mertes PM, Laxenaire MC, Alla F: Anaphylactic and anaphylactoid reactions occouring during anesthesia in France in 1999-2000. Anesthesiology 2003,99:536-545 但澳大利亚2001年报道了6例顺阿曲库铵过敏样反应 Krombach J, Hunzelmann N, Koster F, et al.: Anaphylactiod reactions after cisatracuriun administration in six patients. Anesth Analg 2001;93:1257-1259 术中过敏肌松药间的比较 肺不张 无论静脉麻醉还是吸入麻醉，在保留自主呼吸和肌松状态下90%患者都能观察到肺不张，肺不张组织包括大部分肺组织，约15-20%，与BMI指数也有一定关系。 不做任何手术仍有15-20%肺组织塌陷。 腹部手术不会增加肺不张，但在术后可持续数日，导致肺部并发症，胸科和心肺转流术，术后数小时50%肺组织出现肺不张 氯胺酮唯一证实不会导致肺不张药物，复合使用其余麻醉药会导致肺不张。 QA 术中哪些用药起到类似肌松作用？ 临床使用不同浓度的多种药物都可阻断乙酰胆碱受体的离子流，如七氟烷、利多卡因、新斯的明，通过开放性及闭合性通道阻断，削弱正常离子流导致终板去极化受阻。 不能被乙酰胆碱抑制剂拮抗。 术中短时间连续追加可以吗？ 为了避免残余肌松药作用时间延长、残余肌松作用拮抗，肌松药使用应该使用满足外科肌松的最低要求，维持剂量只需初始剂量的1/4（中短效）或1/10（长效肌松药），而且只有在初始剂量肌松作用已经明显恢复才有必要给予补充剂量 维库溴铵达最大阻滞时间2.4min，在七氟烷复合麻醉作用时间73min，诱导0.1-0.2mg/kg，术中追加剂量0.02mg/kg。 ETCO2提示自主呼吸 术中影响肌松因素？ 术后肌松药残留低通气典型表现 SpO2 正常（术后吸氧是常规） 严重高血压 病人苏醒延迟 高碳酸血症（麻醉恢复室或病房监测ETCO2吗？） 呼吸性酸中毒（血气分析经常做吗？） 眼结膜水肿，颅内高压，二氧化碳麻醉 肌松药的代谢和清除 抗胆碱酯酶药 拮抗残余阻滞作用，药物作用速度的顺序为滕喜龙、新斯的明、溴吡斯的明 滕喜龙因作用速度快并且阿托品需要量少，在80年代很受欢迎，但不如新斯的明拮抗有效彻底 达到最大剂量前，大剂量抗胆碱酯酶药比小剂量作用更快和完全，但超过最大剂量再加大剂量也不会产生进一步拮抗作用。 新斯的明和滕喜龙合用时效果不会叠加，给予过多抗胆碱脂酶药反而会导致患者更无力，应维持机械通气直至神经肌肉完全恢复 特殊人群用药？ 儿童： 新生儿应用琥珀胆碱应间断给药，因可能出现难治性心搏骤停且伴有高血钾。 维库溴铵用于儿童首先术后残余肌无力发生率减少，其次应用于儿童较成