护理查体讲课内容.docVIP

护理查体 护理查体：是指护士应用望、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人的生命体征及各个系统进行的检查。 区别：护士通过查体的目的是为确定护理诊断，制定护理计划提供依据，因此有别于医生 所做的体格检查。 护理程序是护士在为护理对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的方法。 包括五个步骤：评估、诊断、计划、实施和评价。 护理查体就是评估阶段的重要内容。 护士所做的身体评估应以护理为重点。 护理查体的准备： 物品准备：体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器及记录用纸笔等 环境准备：环境应安静、温度适宜、光线充足、必要时使用屏风遮挡（或关闭门窗） 病人准备：检查前应对病人做好解释工作，解除顾虑，避免使病人有心理负担；病人应取舒适的体位，能够认真配合检查。 护理查体方法： 视诊：是最基本的检查方法之一，即用视觉来观察患者全身和局部状态的检查方法。 方法：通过医务人员的眼睛直接观察，特殊部位借助仪器进行（胃肠镜、B超等） 内容：可观察患者全身状态，如：年龄、性别、营养状况等；了解患者的意识状态，面部表情，姿势体位，肢体活动情况，皮肤，呼吸，循环状况，分泌物、排泄物的性状、量，以及患者与疾病相关的症状、体征等一系列情况。 听诊：使用听觉听取患者身体各个部分发出的声音，分析判断不同声音所代表的不同含义。 触诊：是通过手的感觉来感知患者身体某部位有无异常的检查方法。 叩诊：是指通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，使之震动而产生音响，根据所感到的震动和所听到的音响特点来判断被检查部位的脏器有无异常的方法。 嗅诊：是指利用嗅觉来辨别患者的各种气味，判断与其健康状况关系的一种检查方法。 护理查体的内容： （一）生命体征的检查：体温（36—37℃）、脉搏（60—100次/分）、呼吸（60—100次/分）、血压 收缩压90—139 mmHg、舒张压60-89mmHg （二）一般状态检查： 1、发育与体型：正常与否通常以年龄与智力和体格成长状态是否相应来判断。体型：匀称性、瘦长型、矮胖型。 2、饮食与营养：评估病人的食欲、食量、进食后反应、饮食习惯、特殊偏好。营养：主要依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况判断。测体重是临床常用的检查方法之一。 3、姿势：躯干端正、肢体活动灵活适度。 4、面容：急性面容、慢性面容、脱水面容、二尖瓣面容、贫血面容、肝病面容、肾病面容等。 5、表情：正常、淡漠、烦躁不安、痛苦、忧郁等。 6、体位：自主体位、被动体位、强迫体位。 7、步态 ：正常、异常步态（蹒跚步态、醉酒步态、共济失调步态、慌张步态、间歇性跛行等。 8、皮肤评估：1）颜色2）温度3）湿度 4）水肿5）弹性6）皮疹 （三）头部评估： 1、头颅评估：观察头颅大小、外形、有无运动异常及头皮损伤和脱发等。 2、眼的评估：（1）眼睑：有无水肿和闭合障碍（2）结膜：有无充血、苍白、出血点及沙眼（3）巩膜：在自然光线下有无黄染（4）眼球：有无突出、下陷和震颤，检查眼球的运动 3、口的评估：唇的颜色、是否湿润、有无裂口、疱疹；口腔黏膜的颜色，有无出血点和溃疡；牙龈有无出血及萎缩、有无义齿；舌是否湿润、有无偏斜；舌苔的量及颜色；口腔的气味等。 4、耳部评估：耳廓的外形，外耳道有无溢液。 （四）胸部评估 1、胸廓：正常胸廓两侧大致对称，额面呈椭圆形。 2、肺部检查：注意呼吸运动类型；有无呼吸困难；呼吸的频率、深度。 （五）腹部的评估 腹部外形：正常腹部双侧对称、平坦。 触诊：检查腹壁紧张度、压痛、反跳痛。 听诊：肠鸣音正常4—5次/分，全腹均可闻及。 （六）神经系统检查 1、意识状态：大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的直觉状态。 意识障碍：个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。临床分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。 2、瞳孔：正常瞳孔2—5mm，两侧等大等圆。 3、肌力检查：分6级 0级：完全瘫痪，肌力完全丧失。 1级：可见肌肉轻微收缩，但无肢体活动 2级：肢体可移动位置但不能抬起 3级：肢体能抬离但不能对抗阻力 4级：肢体能做对抗阻力动作，但肌力减弱 5级：肌力正常。