CPB下瓣膜置换同期行心房纤颤单极冲洗式射频消融的疗效剖析.doc

CPB下瓣膜置换同期行心房纤颤单极冲洗式射频消融的疗效分析 第一章 前言 心脏瓣膜病是常见的心脏疾患，但是慢性风湿性病变是我国最为多见的病因，退行性或感染性病变为主的病因所占比例较少，而老年退行性病变为国外最常见的病因。随着心脏瓣膜病不断加重，心功能不断恶化，常合并心房纤颤，而心房纤颤的发生、发展又加快了患者心功能的恶化。在临床中最常见的心率失常是心房纤颤，据调查人群中心房纤颤的发病率约为0.4%，并且心房纤颤病率有与年龄呈正比关系，随年龄的增长心房纤颤的发病率也会增加，尤其是大于70岁的老年人的发病率可高达10%[1]。心房纤颤的主要危害有可归纳为三点：(1)心房纤颤导致不规则心率时病人可有不适感和焦虑。(2)心房纤颤导致房室传导不协调影响心室率时可使心搏量减少20％左右，容易引起心力衰竭。(3)心房血流动力学改变易形成心房血栓，从而增加血栓栓塞的并发症[2,3]。单纯瓣膜置换术治疗心脏瓣膜病合并心房纤颤患者，术后能恢复窦性心律者仅占少数。所以，心脏瓣膜病合并心房纤颤者在行瓣膜置换手术时同期治疗心房纤颤在临床上就表现出重要的临床意义。 近几十年来通过科学技术的飞速发展，外科手术治疗心房纤颤取得了一定进展，例如隔离术，束消融术，心导管希氏,回廊术等术式对治疗心房纤颤都取得了一定的临床疗效，尤其是迷宫手术效果甚佳，但这些方法不足以达到临床治愈的目的。目前被公认为治疗房颤的金标准的是coxlII型迷宫手术，但该手术技术复杂，手术需要时间长，术后并发症较多。因此近年来随着医学设备与技术的进步，心肌保护技术的进步，射频消融系统的改进和围术期处理的优化，瓣膜制作工艺进步、心脏外科手术技巧改善、麻醉的进步，促使心脏瓣膜病合并心房纤颤患者手术治疗的效果得到了很大改观。特别是应用射频消融系统行改良传统迷宫手术线路,这种手术方式后与传统迷宫手术(切、割、缝)方法对比后可见手术操作明显简化，损伤明显减小,同时术后并发症也显著减少、术后临床效果突出。这种通过改进后的手术术式挽救了大量患者的生命，并且提高了部分患者的生存质量。近十几年来，我院心脏中心大血管外科引进单极冲洗式射频消融系统开展改良MazeⅢ单极射频消融手术治疗心脏瓣膜病并心房纤颤的患者后，使得部分患者得到了满意的疗效。本组研究通过回顾性分析我院2011-2013年间110例心脏瓣膜置换术患者的临床资料，特别是行左房射频消融组患者，通过比较术前、术后及术后随访患者的心功能、十二导联心电图及心脏多普勒彩超等指标的变化，分析CPB下瓣膜置换同期行心房纤颤单极冲洗式射频消融治疗心房纤颤患者的临床疗效，为临床治疗此类患者提供参考作用。 第二章 资料与方法 2. 1 临床资料 2. 1. 1 入选病例： 纳入标准：2011-2013年间收入宁夏医科大学总院心脏中心大血管外科接受心脏瓣膜置换手术且合并心房纤颤患者110例。年龄、性别不限，手术前通过患者病史、体征、查体及相关辅助检查（如十二导联心电图、心脏多普勒超声）等明确诊断为心脏瓣膜病合并持续性心房纤颤，具有行心脏瓣膜置换手术的明确指征，术后证实临床的诊断无误者。 排除标准：（1）心源性恶液质；（2）CPB下心脏瓣膜置换不合并心房纤颤；（3）CPB下心脏瓣膜置换合并心房纤颤同期行心脏搭桥手术；（4）CPB下心脏瓣膜置换合并心房纤颤同期行房房间隔缺损或室间隔缺损修补术；（5）严重室性心律失常；（6）伴甲状腺功能亢进及、或甲状腺肿瘤等。 2. 1. 2 病人一般资料： 110例心脏瓣膜病合并心房纤颤患者中男41例，女69例，年龄50. 93±8. 94岁，平均体重58.51±9.07Kg，心房纤颤病史1月-142月（平均31.53±31.17月）。患者均有不同程度的临床症状（如活动后或劳累后心悸、胸闷或气促等），查体均有相同或相似的临床体征（例如：患者胸前区听诊可闻及心脏杂音、额外心音，部分患者肺部听诊可闻及干湿性罗音，肝肿大、双下肢水肿等）；所有患者手术前检查胸部正侧位片提示心影增大、部分患者提示有肺淤血等改变；经胸超声心动图检查示相应的心脏瓣膜病改变。心房内血栓诊断的确诊主要靠术中探查结果。体循环栓塞（如脑梗塞、脾梗死、肾梗死、下肢静脉血栓等）诊断主要依靠临床症状、查体体征、平扫CT和（或）MRI及多普勒超声等检查明确。经术中探查以及术后心脏瓣膜病理检查结果证实本组患者中风湿性心脏病101例，非风湿性心脏病9例。合并症包括肺部感染8例、肺动脉高压27例、感染性心内膜炎1例、高血压病9例、2型糖尿病6例、高脂血症2例、体循环栓塞13例(既往脑梗塞9例、肾梗死1例、下肢静脉血栓3例)、慢性肾功能不全1例等。常规12导联心电图均提示房颤心律；利用心脏彩超按美国超声协会推荐的标准[4-5]，结果显示LVEF50%有13例，占11.81%，左心房内径