CraniocerebralInjury剖析.docVIP

Craniocerebral Injury 一．教学目的和要求 1.掌握颅底骨折的临床表现、诊断和CSF漏的处理原则； 2.掌握原发性脑损伤和继发性脑损伤的定义和分类，脑震荡的临床表现，DAI的定义、临床表现和诊断，脑挫裂伤、原发性脑干损伤的临床表现； 3.掌握硬膜外血肿、硬膜下血肿，GCS评分； 4.熟悉头皮损伤的处理原则、凹陷性骨折的手术指征； 5.熟悉脑挫裂伤的继发性改变及后果、诊断和处理原则、下丘脑损伤的临床表现； 6.了解脑损伤的方式及机制，脑内血肿、开放性颅脑损伤。 二．概述 全球每年颅脑损伤人数超过5700万，占全部外伤人数的1/6，其病死率高达10%-50%，已成为继心脏病、恶性肿瘤、脑血管意外之后第四位死因。随着交通、建筑业的发展以及运动、意外事故和自然灾害等，颅脑损伤的发生率逐渐增多。颅脑损伤病情严重，死亡率和致残率高，居各种损伤的首位。颅脑损伤病情急、变化快，常需急诊开颅手术。因此，颅脑损伤在神经外科学及创伤外科学中均占重要地位，应积极预防和治疗。 三．头皮损伤 1. 头皮血肿（Scalp hematoma） 血肿类型 临床特点 皮下血肿 血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心软，周围硬，无波动感 帽 帽状腱膜下血肿 血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显，可导致休克 骨膜下血肿 血肿范围不超过颅骨骨缝，张力高，大者可有波动感，常伴有颅骨骨折 处理：巨大头皮血肿需局部适当加压包扎，一般不采用穿刺抽吸 。对于较大的帽状腱膜下血肿，应在严格的消毒下，分次穿刺抽吸后加压包扎。 对于已感染的血肿需切开引流。伴有颅骨骨折者不宜强力加压包扎，以防血液经骨缝流入颅内，引起硬脑膜外血肿。 2. 头皮裂伤（Scalp laceration） 处理：头皮裂伤应尽早局部压迫止血、清创缝合、抗感染。若无感染，清创缝合的时限允许放宽至伤后24小时。因头皮血供丰富，较小创口可直接缝合。同时，注意检查伤口深处有无骨折或碎骨片，如发现CSF漏或脑组织外溢，须按开放性脑损伤处理。术后予以抗生素治疗。 3. 头皮撕脱伤（Scalp avulsion）---失血多，易发生休克 处理：压迫止血、防治休克、抗感染；清创、原位缝合、血管吻合（血管断端整齐）；中厚皮片植皮术；如骨膜撕脱或有感染，勤换药、在颅骨外板上多处钻孔，待肉芽组织生长后植皮。 四．颅骨损伤 1. 分类 1）按部位 颅盖骨折（Fracture of skull vault） 颅底骨折（Fracture of skull base） 2）按骨折形态 线形骨折（Linear）包括颅缝分离 凹陷性骨折（Depressed）包括粉碎性骨折 3）与外界是否相通（硬脑膜是否破损） 闭合性骨折（Closed fracture） 开放性骨折（Open fracture） 开放性骨折伴有CSF漏或颅内积气 2.颅盖骨折 1）线性骨折 可能伴有头皮损伤（挫裂伤、头皮血肿）； 骨折本身仅靠触诊很难发现。 如果骨折线跨过脑膜血管沟或静脉窦，应警惕发生硬膜外血肿；Why?（耳鼻喉书 鼻窦炎） 诊断： X线摄片、CT骨窗相（影像学诊断） 治疗：线性骨折本身不需要处理，如果骨折线跨过脑膜血管沟或静脉窦，应警惕发生硬膜外血肿。 2）凹陷骨折 凹陷性骨折因骨片陷入颅内，是局部组织受压或产生挫裂伤，临床上可出现相应的病灶症状和体征、局限性癫痫。凹陷性骨折刺破静脉窦可引起致命性大出血。 诊断：切线位Ｘ线摄片和CT三维重建，明确凹陷的部位、面积和深度； 治疗：凹陷骨折的手术指征 ①凹陷深度大于1cm；（可能会引起颅内压增高） ②位于重要功能区，引起神经功能障碍----骨折片复位或取除术； ③合并脑损伤或大面积凹陷骨折，CT示中线结构移位，有脑疝可能者----急诊开颅去骨瓣减压术； ④开放、凹陷粉碎骨折----不会自动闭合，易诱发ICP和脑疝，需手术取除全部骨折片，修补硬脑膜；粉碎性骨折，骨折片周围会形成死骨，需手术缝合。？ ⑤位于大静脉窦处的凹陷骨折，如未引起神经体征或ICP增高，即使陷入较深，也不宜手术（骨折片取出，静脉窦不能缝合会造成大出血）；如必须手术时，需做好处理大出血的准备。 3.颅底骨折（解剖与临床症状相适应） 1）颅底解剖与临床特点 耳鼻出血或脑脊液漏；脑神经损伤；皮下或粘膜下瘀血斑 2）临床表现 ① 颅前窝骨折 骨折多累及额骨水平部（眶顶）和筛骨 ⅰCSF鼻漏 脑膜撕裂者，脑脊液延额窦或筛窦再经鼻流出； ⅱⅠ、Ⅱ神经损伤 筛板是嗅神经起源的地方？； ⅲ眶周瘀血(熊猫眼征) 骨折出血进入眶内形成瘀血斑； ⅳ球结膜下瘀血