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临床路径及在麻醉科的应用 贵阳医学院附院麻醉科 曾庆繁 提高医疗质量、减少医疗差错 医疗决策正确性: 医生知识、技术水平、能力以及经验 . 出台:诊疗标准、技术操作规范 问题: 发达国家: 十个不同的医院或不同的医生可能会出现一个相同或相近的治疗方案 我国: 不同的科室、不同的治疗组、不同的医生可能会出现十种不同的方案，甚至同一个治疗组不同的医生都会出现不同的治疗方案。 因为: 我们缺少规范的约束 固然，人的天性喜欢自由，不希望受束于别人。但是一个严格的纪律和规范的流程是一个国家、一个企业或一个单位能够迅速发展的必要前提。? 传统医疗模式 循证医学（Evidence-Based Medicine） 循证医学（Evidence-Based Medicine） 核心： 任何医疗决策都应建立在新近最佳临床科学研究证据（ Current Best Evidence）的基础之上。 “以证据为基础的医学” 循证医学 提高医学界对疾病的认知水平和临床疗 减少治疗及用药的盲目性 影响了卫生决策 它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来 将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者 临床路径(Clinical pathway) 临床路径: 一种先进的医疗管理模式 “标准诊疗规程” 指参与患者诊疗的全体人员 根据患者的病种和病情分类 制定出最佳的诊疗、服务和管理方案。 临床路径: 使临床诊疗和服务实现全方位的 规范化和标准化 保证医疗效果和服务质量 充分利用资源、降低成本 低劣质量的医疗服务往往与不合理、不规范的临床医疗行为有关。 医疗服务标准化，可改进医疗效果 标准化、规范化管理是一种进步? 就目前我国医院管理水平，引进和参考发达国家一些医院的做法，应该是快速提升水平的捷径之一。 不断完善我们的管理思想和方法 逐渐改变我们原有的思维模式和管理习惯通过长期的坚持和训练，也许我们会养成一种新的习惯。 将“专家管理”与“管理专家”有机结合 临床路径与诊疗规范的区别 临床规范是公认的声明，经过系统地制订，其内容经过严格临床验证，用以帮助医务工作者对病人管理进行决策。临床规范角度更宏观，适用范围更广。 临床路径则细化医疗过程，关注过程中重点环节。注重对过程中无效行为的控制，具有高度的时效性。 临床规范是制订临床路径基础，临床路径是执行临床规范的具体化、时效化。 临床路径标准 一个诊疗规范化的系统工程 临床路径标准制订主要理念与方法 持续质量改进（CQI): 医院质量管理的一个永恒目标 也是制订临床路径最重要的理念 。 流程的设计必须遵循业已长期形成的具有生命和人文色彩的医疗常规 如果过分强调流程，就会使人陷入机械教条主义。 我国传统医学的一句箴言 学方之要,贵在变通,师其法而不泥其方. 临床路径标准通过: 计划（plan） 执行（do） 检查（check） 总结（action） 循环过程不断修订和改进，使得临床路径标准逐步完善，最终达到科学、合理和实用目标 贵州CP试点医院 贵州省人民医院 贵州 遵义医院 临床路径科室 麻醉科? 麻醉是临床路径的一个环节 区域麻醉路径 在2006年欧洲麻醉学会年会 Heller教授 (德国德累斯顿大学附属医院麻醉科) “区域麻醉在临床路径(Clinical Pathway)中的优化作用”演讲 强调了胸段硬膜外镇痛(TEA)的优势。 贵州省临床麻醉质量控制标准（讨论稿1） 《中国临床麻醉分级管理规定》草案 临床麻醉日常工作规范 区域麻醉路径 一、适应对象： 拟行区域麻醉患者 二、麻醉依据： 根据《临床诊疗指南－麻醉学分册》 （中华医学会编著，人民卫生出版社) 三、麻醉前评估 ㈠适应症： ⒈无禁忌症 ⒉手术部位可被阻滞 ㈡、禁忌症： ⒈穿刺部位感染、肿瘤 ⒉未治疗的菌血症 ⒊抗凝、凝血检查异常* ⑴NSAIDs(阿司匹林)和皮下肝素似乎不增加风险 ⑵术前停用时间： ①噻氯匹定：14天 ②氯吡格雷：7天 ③低分子肝素（LMWH):停10-12hr, 继用:拔管后两小时 ④结合病史、PT、APTT、INR和临床情况 ⑶PLT8×109/L才可选择硬膜外麻醉，8 ×109/L选择腰麻， 5.5 ×109/L禁忌椎管内麻醉 ⒋不同意或不合作者 ⒌有神经缺陷 颅内压升高 ㈢建立协调关系 ㈣取得知情同意 三、麻醉前用药： 缓解焦虑 减轻疼痛