急性腹膜炎试题.ppt

概述 急性腹膜炎是一种常见的外科疾病，由细菌感染或化学性刺激所引起。 不是单独的一种疾病，而是继发于腹腔内脏器的炎症、穿孔或外伤性破裂的征侯群。 发病率比较高，病情比较危急。 解剖 腹膜是一层很薄的浆膜，腹膜腔是人体最大的浆膜腔。 面积1.7-2m2 、双向半透膜:电解质 、尿素及 小分子可透过。 腹膜分壁层和脏层，两层之间所形成的腔隙叫腹膜腔。 腹膜腔有大小两部份，大小腹腔借网膜孔相通。 男性腹腔是完全封闭的。 女性腹腔借输卵管漏斗，子宫阴道与外界相通。 壁腹膜： 体神经支配，痛觉敏感，定位准确 脏腹膜： 自主神经支配，钝痛，定位较差 润滑作用 渗出少量液体，润滑腹腔，减少脏器之间摩擦 吸收和渗出作用 可吸收大量渗液、血液、毒素、空气 渗出大量电解质和非蛋白氮 防御作用 能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等 稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止感染扩散 修复作用 修复受损组织，易形成纤维性粘连 第二节 分类 病因：细菌性、非细菌性 临床经过：急性、亚急性、慢性 范围：局限性、弥漫性 发病机制：原发性、继发性 原发性腹膜炎 自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶（2％） 主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌 致病途径 继发性腹膜炎 最常见的急性化脓性腹膜炎(98%) 腹内脏器穿孔or破裂 腹内脏器出血or炎症扩散 其它 继发性腹膜炎的常见病因 临床表现 症状 腹痛 腹部体征 视诊: 腹式呼吸减弱或消失 腹胀是病情加重的晚期标志 触诊: 压痛、 反跳痛、肌紧张标志性腹膜刺激征 腹肌紧张程度反映病变程度，但儿童腹肌发育未健全，老年人腹肌已萎缩，腹肌紧张就不如青壮年明显。 叩诊:肝浊音界，移动性浊音 听诊:肠鸣音减弱或消失 指诊:Douglas腔饱满、触痛 腹膜炎标志性体征 压痛、反跳痛、肌紧张 辅助检查 X线:小肠胀气 、液气平面，膈下游离气体。 B超:腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗。 腹穿:观察积液性质、实验室分析或细菌培养。 CT:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。 化验:WBC ↑、N↑或有中毒颗粒。 X线肠梗阻液气平面 腹腔穿刺 腹腔灌洗 坏死肠管 诊断和鉴别诊断 诊 断: 病史 临床表现:急性腹痛＋腹膜刺激征 辅助检查、腹腔诊断性穿刺或灌洗 腹膜炎诊断后应尽量找出原发病灶? 是不是腹膜炎？继发还是原发？局限还是弥漫？ 化学性还是细菌性？原发病因？病情转归如何？ 鉴别诊断: 与某些内科病如急性胃肠炎、肠伤寒、中毒性菌痢，腹膜后炎症等相鉴别。 治疗 治疗原则: 去除病因，清理引流腹腔。 非手术治疗 手术治疗 非手术治疗 适应证: 原发性腹膜炎和盆腔器官感染所致； 病因明确、腹腔积脓不多、腹胀不重、全身情况良好的腹膜炎； 弥漫性腹膜炎已有局限化趋势。 非手术治疗措施 禁食、输液: 补充电解质、维持酸碱平衡，血浆、白蛋白或全血 监测:血压、脉搏、尿量、CVP、血生化、血气分析。 胃肠减压 体位:半卧位，休克卧位 抗生素:细菌培养和药敏 补充营养: 对症:镇静、止痛、给氧， 诊断不明或观察期间禁用镇痛剂。 手术治疗 手术指征: 原发病变严重:如脏器破裂或穿孔、绞窄性肠梗阻、近期吻合口漏 腹膜炎重:积液多、肠麻痹或中毒、合并休克 腹膜炎病因不明，无局限趋势 非手术6-8h无效，观察时间一般不超过12h ； 麻醉及手术切口 麻醉: 全麻、硬膜外麻、局麻 切口: 原发病变部位、诊断不明取探查切口 有手术史则尽可能经原切口进入 腹膜解剖模式图 解剖生理概要 解剖生理概要 血行播散—婴幼儿 逆行感染—女性 直接扩散—泌尿系 透壁感染—抵抗力下降 急性腹膜炎 腹膜水肿、渗液纤维蛋白↑ 呕吐、肠麻痹肠内积液 细胞外液容量减少 毒素吸收 肺交换量↓ 抗利尿激素↑ 尿量↓ 心排出量↓ 组织缺氧 周围血管收缩 休克 死亡 代谢性酸中毒 最主要的临床表现 剧烈，持续性 与病因、炎症轻重、年龄等有关 以原发病灶处最严重 高热、 脉速 、呼吸浅快、 大汗、脉细速、 血压下降、 神志不清 恶心、呕吐 体温、脉搏的变化 感染、中毒表现 X线 肠梗阻液气平面