静脉麻醉药-学习班解答.ppt

静脉麻醉药的临床应用及不良反应处理 北京大学第三医院麻醉科 张利萍 一、广博的临床药理学知识是提高临床麻醉安全的必要条件 “一个多世纪以来，临床麻醉医生应用了大量麻醉药，但对吸入麻醉药和静脉麻醉药在体内的摄取、分布及消除的具体过程却没有明确认识。麻醉医生对常用药物的基本原理和重要特性不了解，这是临床工作中的严重不足。” ——E. M. Papper “如果麻醉医生能认真研习这些药物的药理学，并通晓其药动学特性，他就能很有把握地预知这些新型麻醉药中，哪些能在临床应用中恰到好处地发挥作用……如果临床麻醉医生掌握了新药的理化特性和药理学特性，他就能使患者免遭很多危险，并使自己的工作减少很多麻烦。” ——E. M. Papper 理解药理学基本原理 了解每种药物的具体特性 了解病人本身伴随疾病及治疗药物对围术期用药药效的影响 二、与麻醉相关的药理学知识 给药途径： 全身麻醉：肌肉注射、静脉注射 局部麻醉：硬膜外注射、周围神经注射 药物分布： 血药浓度变化、组织再分布、透过胎盘转运 药物消除： 肝和肾是药物消除最主要的器官 药物的血浆蛋白结合 （一）结合蛋白 （二）药物结合的影响因素： 母亲与新生儿的药物蛋白结合 年龄和性别 肝病 肾疾病 其他疾病、手术和创伤 药物相互作用： 1) 术前用药、 2) 围术期应用抗生素、 3) 麻醉诱导/维持所用的静脉麻醉药、吸入麻醉药、阿片类药、肌松药、 4) 肌松拮抗剂及术后镇痛药物。 因此全面理解药物相互作用的机制及麻醉所用药物之间特殊相互作用的有关知识，对正确实施麻醉管理非常必要。 三、常用静脉麻醉药 常用静脉麻醉药的药代动力学参数 硫喷妥钠 硫喷妥钠的用法和剂量 注意事项和并发症 强碱性： 1.与酸性药物混合时会发生沉淀并阻塞静脉通 路； 2. 漏至血管外会造成组织刺激； 3. 误注入动脉，引起血管强烈收缩，栓塞甚至组织坏死。 不同生理学情况对硫喷妥钠应用的影响 1.老年患者用药量应较成人减少30～40％； 2. 患者使用术前药、怀孕早期（7～13周）或ASA III～IV 级时诱导量应酌减； 3. 肥胖患者计算诱导量时需要根据肌肉组织的量而调整剂量，而不是全身重量。 硫喷妥钠 呼吸道影响 1. 剂量依赖性呼吸抑制 2. 气道高反应性：浅麻醉下呼吸道操作可引起 气道痉挛或喉痉挛 心血管作用 1. 外周血管扩张回心血量减少、直接的心肌抑制是造成心输出量降低的原因。 2. 血容量减少和患有心肌性心脏病的患者应慎用 丙泊酚 丙泊酚的用法和剂量 注意事项和并发症 脂肪乳剂可促进微生物的生长，丙泊酚稀释和分次使用时均有造成污染的可能。 老年人和病情危重的患者中央室分布容积减少，清除率下降，诱导和维持的量也应相应减少。 单独使用丙泊酚麻醉时，即使输入的剂量很大，也有术中觉醒的报道。 产生剂量依赖性呼吸抑制。给予经典诱导剂量的丙泊酚后25％～35％的患者发生呼吸暂停。 注意事项和并发症 普遍认为丙泊酚造成的心血管反应比硫喷妥钠严重。心血管抑制主要由直接的心肌抑制和外周血管阻力降低引起。心肌抑制和外周血管阻力变化程度是剂量－浓度依赖性的。 丙泊酚造成的血管扩张包括动脉和静脉扩张，使低血压表现更为明显。 年龄可增强丙泊酚的心脏抑制作用，因此老年人应用丙泊酚时需调整剂量。 异丙酚输注综合症 定义：长时间（48h）、大剂量（4mg／kg.h）的异丙酚输注可能导致异丙酚输注综合症（Propfol Infusion　Syndrome, PIS）。 主要表现：高钾血症、高脂血症、代谢性酸中毒、肝脏肿大或肝脏脂肪浸润、横纹肌溶解、不明原因的心律失常、难治性心力衰竭，甚至导致病人死亡，其死亡率相当高。 异丙酚输注综合症 发病机制：目前还不清楚，可能与异丙酚对心血管的抑制作用、异丙酚代谢产物的影响、异丙酚对线粒体呼吸链的影响以及异丙酚对脂类代谢的影响有关 治疗措施：血液透析 预防措施：避免长时间大剂量输注异丙酚 依托咪酯 依托咪酯的用法和剂量 注意事项和并发症 水溶剂使用时注射痛，血管刺激和溶血发生率高，新的脂溶性配方副作用发生率很低。 诱导过程中会出现不自主的肌阵挛运动，术前使用阿片类镇痛药物，苯二氮卓类药物可减少肌阵挛样活动的发生。 常用作严重心肺功能不全的高危患者的麻醉诱导。但应注意除非合用强效的阿