抚顺市中心医院三甲复审自查阶段准备与思路.ppt

抚顺市中心医院三甲复审自查阶段准备与思路 等级医院评审办公室 2012年1月29日 评审专家： 由在三级医院从事管理领导岗位5至10年，经过医院评审标准培训，并经考核合格的专家组成，8-12名/500床。 评审分组： 管理组：行政管理与医疗管理，综合评审。 医疗组：含医技、药事，医疗护理不分家，联合评审。 护理组：含院感，医疗护理不分家，联合评审。 评审方式： 1:医院现场4-5天，采用多主题的“追踪检查”方法 2:整体评审与专项评审相结合。 （一）用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。 （二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的贯连性。 （三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。 （四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即，评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。 个案追踪 ： ? 通过对病人的追踪，来了解与评价由医院所 制定的规章、制度、流程、质量与安全标准，有 哪些？由谁来执行？执行的依从性？由谁来监管？ 如何评价效果？ 系统的追踪 ： 如，高风险的药物管理系统、医院感染监控系统是如何运 行？由谁来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价 效果？ 如，患者安全目标是如何运行？由谁来执行？执行的依从 性？由谁来监管？如何评价效果？ 追踪的模式 单位的追踪 ： ? 以科室单位为主的追踪，如外科手术安全与风险 评估管理、药物安全使用的管理是如何运行？由 谁来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评 价效果？ 重点的追踪 ： ? 病人投诉与安全事件报告与改进质量与安全指标量化、测量数据，数据的收集与 使用 现场评审路径的转变 从原来按分科室、分专业的评审方式，转变为从 医院整体系统进行评审，以病例追踪方法，通过 一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科 室贯穿在一起进行整体评价。 ? 从原来重检查文字材料，注重管理制度文件、各 种记录、仪器设备、人员编制，转变为实地检查 制度与流程的执行力的评价，注重医院管理内涵 的评价。 最后,强调一下重点检查内容： 1、临床科室需健全的规章制度：诊疗常规、操作常规、岗位职责、人员职责、国家有关的法律法规、核心制度、应急预案。2、核心制度：首诊医师负责制、三级查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、三查七对制度、病历书写制度。 3、应急预案： ①科室最常发生的急、危、重症应急预案：心脏聚停、术后大出血、麻醉意外②其他在医疗过程中可能发生的情况：药物不良反应、输血不良反应③院内突发其他事件的应急预案：意外伤害(坠床、烫伤)、停水、停电、自然灾害、设备故障④防范医疗事故及发生事故后减低伤害预案：突发公共卫生事件应急预案院内突发医疗事件应急预案院内突发其它事件应急预案紧急替代制度 4、建立健全各种记录和登记 ①会议记录、讨论记录、设备记录、培训记录、工作登记②危重病人抢救登记、医疗安全有关登记、其他科室要建立各种记录本1、医疗事故、差错登记本2、主任查房记录本3、交班记录本：(节假日交班记录、危重病人床旁交接班记录)4、科室质控活动记录5、疑难病例讨论6、死亡病例讨论7、临床病例讨论8、出院病例讨论 重申各检查组 1、医院管理组： 组长：李宏伟 成员：高 岩、张晓云、李雪梅 马秀杰、徐 丹 2、临床组： 组长：崔 旭 成员：王 刚、才其敏、刘丽君、吉妮娓 黄 超、张丽莉、腾永和 3、医技组： 组长：叶 青 成员：陈亚宾、梁常兴、鲁 颖 许 斌、黄亚男 4、医院感染、药事管理组： 组长：马 骏 成员：李 洁、赵启春、郭莲荣、邱莉 5、护理组： 组长：韩 锐 成员：李丽霞、李清华、刘健勇 6、财务、医保组： 组长：张玉春 成员：李铁英、李长达、彭晓飞、康 健 7、后勤、设备、保卫组： 组长：佟明富 成员：罗 辑、徐 杰、李海涛 张士富、郑 坤