病例讨论金兰浅析.ppt

病例讨论 2013年10月21日15时左右乘车时突感中上腹疼痛，无恶心呕吐，呼吸时疼痛加重，且逐渐波及下腹部，在当地医院就诊后急诊转来我院，拟“孕31+6周G3P0，腹痛原因待查”收住入院，病程中无发热咳嗽咳痰，无心慌胸闷，无尿频尿急尿痛，无外伤史，近期饮食睡眠佳，二便均可。 既往早孕人流2次 急诊血常规示：WBC:19*10^9/L，N:90%；Hb：83g/L，PLT:212*10^9/L， 血淀粉酶：29.0U/L，CRP:15.49mg/L； 血凝常规示： 凝血酶原时间，9.0s，凝血酶原时间活度，163%，活化部分凝血酶原时间，21.9s，纤维蛋白原，3.5g/L，凝血酶时间，15s； 妊娠期急腹痛可由盆、腹腔内脏器的器质性和功能性病变所致。妊娠期孕妇机体各系统发生一系列适应性的生理变化 ，增大的子宫使腹腔脏器的生理位置、功能发生相应的变化 ，构成妊娠期急腹痛的特点 :起病急、进展快、变化多、病情重 ，而且症状不典型 。常常需鉴别的疾病如下： 胎盘早剥，先兆早产，子宫破裂 妊娠合并阑尾炎，胆囊炎 妊娠期宫旁血管破裂出血 肝、脾破裂出血 手术经过 10.22急诊在全麻下行剖腹探查术，术中见腹膜呈紫蓝色，打开腹膜见暗红色血液流出，吸出暗红不凝血及血凝块共约2000ml。 遂行子宫下段剖宫产术，下段形成欠佳，于03：39分以LOA位取出一重约1790g活女婴，Apgar评分1分-1分-1分，羊水色清，约600ml，胎儿娩出后胎盘胎膜不能自娩，予以人工剥离，剥离时发现胎盘与子宫无明显界限，出血多。 这时你又想到了什么？ 将子宫托出于腹腔，见左侧宫角膨大几乎与子宫同大，约10cm*12cm，表面呈紫蓝色，菲薄，表面血管怒张交织呈网状，见两处血管破裂口，有活动性出血。予以宫腔内填塞纱布，同时子宫表面压迫止血。 双侧附件未见异常。 术后诊断： 孕31+6周手术产，G3P1，LOA 左侧宫角妊娠 穿透性胎盘植入伴破裂出血 失血性休克 新生儿死亡 穿透性胎盘植入是指胎盘绒毛侵入子宫浆膜层，甚至突破浆膜层侵及周围脏器，其中膀胱多易受累，是产科较为罕见的极危重症。穿透性胎盘植入在胎盘植入患者中发生率为6.6％，但由于剖宫产、人工流产的增多，胎盘植入发生率在过去50年间增加了10倍，因而穿透性胎盘植入也随之增加. 正常妊娠时子宫胎盘血流速度可达700～800 ml/min，穿透性胎盘植入患者胎盘部分剥离，血窦长期开放，出血可极为凶险，常危及产妇生命，病死率达7％。因此，穿透性胎盘植入术前和术中及时、积极地产科处理，对于预防和控制出血尤为重要。 本病能否早期诊断对母儿的预后有极大地影响。在母儿的预后方面，无创伤性子宫破裂，致母亲病死率13.5%，胎儿的病死率76%。一旦发现孕妇有腹痛、血红蛋白下降，均应考虑有自发性子宫破裂可能；迅速明确诊断、补充血容量和紧急剖腹探查是救治成功的关键。 近年来，在英文文献中，介绍了几种早期辅助诊断穿透性胎盘的方法，包括阴道和腹部彩色多普勒超声检查，MRI以及孕妇血清甲胎蛋白和肌酸激酶；特别提出血清中异常增高的甲胎蛋白和肌酸激酶可能作为妊娠期提示穿透性胎盘的生化指标，值得我们进一步探讨。 * Company Logo LOGO 现病史 患者,女, 27岁 停经31+6周，突发中上腹疼痛8小时余 LMP:2013年3月11日，EDC：2013年12月18日，停经1月余自测尿HCG(+),后B超证实宫内妊娠。早孕反应较明显，孕4、5月少量阴道流血，未作特殊处理自行好转，孕早期无感冒、发热及服药史，无放射线或其他有害物质接触史。孕4月自感胎动至今无异常。孕6月左右感腹部轻微瘙痒，未定期产检。 Company Logo 体格检查 入院查体： 神清，痛苦貌，皮肤黏膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音；腹膨隆，软，未及明显肌卫，剑突下压痛反跳痛明显，右下腹无明显压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（+）；双下肢无浮肿，NS（-） 宫高：30cm,腹围：96cm,LOA， 胎心150次/分， 先露：头，宫缩：无，胎膜未破 辅助检查 10.22急诊B超示宫内妊娠，头位BPD79mm，FL57mm，胎盘位于子宫前侧壁，子宫壁薄，羊水最大径线52mm，清晰，脐带未见异常；腹盆腔中-大量积液，肝胆脾肾未见明显异常，胰腺结构显示不清。 Company Logo 辅助检查 入院后急请消化内科及普外科会诊，在